Приложение 3. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 19 января 2017 г. N 19-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по согласованию переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения в
муниципальном образовании "Город Калуга"
(с изменениями от 19 января 2017 г.)

                                       Заместителю  Городского   Головы -

                                       начальнику управления архитектуры,

                                       градостроительства   и   земельных

                                       отношений города Калуги

                                       __________________________________

                                       от

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       зарегистрированного по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                СОГЛАСИЕ

              субъекта на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, ________________ серия ________ N ____

выдан "_____"_________ ________г. _______________________________________

                                         (кем выдан)

_________________________________________________________________________,

в соответствии с Федеральным законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ (редакция от

25.07.2011)   "О персональных  данных"   выражаю   согласие    управлению

архитектуры, градостроительства  и  земельных  отношений  города  Калуги,

расположенному по адресу: г. Калуга, ул. Московская, д. 188, на обработку

предоставленных персональных данных: фамилии, имени, отчества,

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

     Я  даю согласие на следующие действия с персональными данными: сбор,

запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение)    извлечение,    использование,   передача  (распространение,

представление, доступ).

     Я  согласен(а)  с  тем,  что  персональные  данные  будут ограничено

доступны    руководителям    и   специалистам   управления   архитектуры,

градостроительства и  земельных отношений  города  Калуги исключительно в

целях   обработки  персональных  данных  с  соблюдением  законодательства

Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение    установленного    законодательством    срока    хранения  моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"_______"___________ 2016 г. _________________ __________________________

          дата                    подпись              Ф.И.О.

     Согласие принял(а) "______"________2016 г._____________ ____________

                              Дата               Подпись         Ф.И.О.

                                                              специалиста