Приложение 4. Согласие субъекта представителя персональных данных на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 19 января 2017 г. N 19-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по согласованию переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения в
муниципальном образовании "Город Калуга"
(с изменениями от 19 января 2017 г.)

                                       Заместителю  Городского   Головы -

                                       начальнику управления архитектуры,

                                       градостроительства   и   земельных

                                       отношений города Калуги

                                       __________________________________

                                       от

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       зарегистрированного по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                               СОГЛАСИЕ

   субъекта представителя персональных данных на обработку персональных

                                данных

     Я,__________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, ____________ серия ______ N __________

выдан "___"_________ ___г._______________________________________________

                                       (кем выдан)

________________________________________________________________________,

действующий(ая)__________________________________________________________

                     (реквизиты доверенности или иного документа,

                               подтверждающего полномочия)

________________________________________________________________________,

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ  (редакция от

25.07.2011) "О    персональных   данных"  выражаю  согласие на  обработку

предоставленных персональных данных: фамилии, имени, отчества,

_________________________________________________________________________

моего/ей сына (дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

    (серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата и место

                               его выдачи)

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей    сына    (дочери,   подопечного,  доверителя):  сбор,  запись,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение, передача (распространение, представление, доступ).

     Я  согласен(а) с тем, что персональные данные моего/ей сына (дочери,

подопечного,   доверителя)  будут  ограничено  доступны  руководителям  и

специалистам   управления  архитектуры,  градостроительства  и  земельных

отношений    города    Калуги,    расположенного  по  адресу:  г. Калуга,

ул. Московская,  д. 188,  исключительно  в   целях обработки персональных

данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение  установленного  законодательством  срока  хранения  персональных

данных  моего/ей  сына  (дочери,  подопечного,  доверителя)  и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"________"___________ 2016 г. _____________    __________________________

         дата                   подпись                  Ф.И.О.

Согласие принял(а) "______" _______2016 г. __________ ___________________

                         дата                подпись   Ф.И.О. специалиста