Приложение 4. Согласие субъекта представителя персональных данных на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 19 января 2017 г. N 19-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по согласованию переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения в
муниципальном образовании "Город Калуга"
(с изменениями от 19 января 2017 г.)

                                       Заместителю  Городского   Головы -

                                       начальнику управления архитектуры,

                                       градостроительства   и   земельных

                                       отношений города Калуги

                                       __________________________________

                                       от

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       зарегистрированного по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                               СОГЛАСИЕ

   субъекта представителя персональных данных на обработку персональных

                                данных

     Я,__________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, ____________ серия ______ N __________

выдан "___"_________ ___г._______________________________________________

                                       (кем выдан)

________________________________________________________________________,

действующий(ая)__________________________________________________________

                     (реквизиты доверенности или иного документа,

                               подтверждающего полномочия)

________________________________________________________________________,

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ  (редакция от

25.07.2011) "О    персональных   данных"  выражаю  согласие на  обработку

предоставленных персональных данных: фамилии, имени, отчества,

_________________________________________________________________________

моего/ей сына (дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

    (серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата и место

                               его выдачи)

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей:

__________________________________________________________