Приложение 1. Заявление о продлении срока действия свидетельства об аккредитации граждан и организаций, привлекаемых Республиканской службой государственной жилищной инспекции к проведению мероприятий по контролю

Приложение 1
к приказу от 26 июля 2013 г. N 23 о/д

Заявление
о продлении срока действия свидетельства об аккредитации граждан и организаций, привлекаемых Республиканской службой государственной жилищной инспекции к проведению мероприятий по контролю

В Республиканскую службу государственной жилищной инспекции на продление срока действия свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий по контролю

1. От

____________________________________________________________________ _____

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина)

2. Место - нахождения и место осуществления деятельности

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты юридического лица)

3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица

____________________________________________________________________ ____

(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

4. Место жительства

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

(указываются почтовый адрес места жительства гражданина, номера телефона, адреса электронной почты, реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина)

5. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации:

____________________________________________________________________ _____

(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи, срок действия свидетельства об аккредитации (дата))

6. Запрашиваемый срок продления свидетельства об аккредитации: ________________

7. К настоящему заявлению прилагается копия свидетельства об аккредитации на _ л. в 1 экз.

8. Заявление составлено "__" _____________ 20__ г.

(наименование должности руководителя юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)		(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)