Приложение N 5. Акт обследования жилого помещения

Приложение N 5
к Административному регламенту
Республиканского агентства по делам семьи
и детей по предоставлению государственной услуги
по постановке на учет детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, нуждающихся
в жилых помещениях, предоставляемых
по договорам найма
специализированных жилых помещений

Акт
обследования жилого помещения

Дата обследования "__" ____________ 20__ года

____________________________________________________________________ ___

(должность, Ф.И.О. специалистов, проводящих обследование)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____,

в присутствии ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

(проживающий, находящийся в данном жилом помещении в момент проведения обследования)

проведено обследование жилого помещения по месту жительства (пребывания)

несовершеннолетнего гражданина __________________________________________

____________________________________________________________________ ___

(Ф.И.О., дата рождения)

____________________________________________________________________ ____

по адресу: ________________________________________________________________

(указывается полный адрес: республика, район, населенный пункт,

____________________________________________________________________ ____

улица, дом, квартира)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ___.

В ходе проведенного обследования установлено:

1. Техническая характеристика жилого помещения:

____________________________________________________________________ ____

(жилой дом, многоквартирный жилой дом, комната, квартира в доме; кирпичный,

____________________________________________________________________ ____

панельный, деревянный; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты

____________________________________________________________________ ____

сухие, светлые, проходные и прочее; занимаемая площадь: кв. м; наличие

____________________________________________________________________ ___

благоустройства: отопление, водоснабжение, канализация, электричество, газ,

____________________________________________________________________ ___

ванна, лифт, телефон и т.д.)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____.

2. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения:

____________________________________________________________________ ____

(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное, подтверждающая информация)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____.

3. Сведения об оплате за коммунальные услуги, электроэнергию, отопление, воду, канализацию, телефон; в случае если жилое помещение сдано

в наем, аренду - оплата за наем, аренду:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ___.

4. Собственник (наниматель) жилого помещения:

____________________________________________________________________ ____

(Ф.И.О., вид собственности: частная, государственная, муниципальная, др.)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ____.

5. Родственная связь ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, по отношению к собственнику (нанимателю) жилого помещения:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____.

6. Граждане, проживающие в данном жилом помещении:

____________________________________________________________________ ____

(Ф.И.О.; основание для проживания; родственные связи по отношению к

____________________________________________________________________ ____

собственнику жилого помещения или квартиросъемщику, ребенку-сироте,

____________________________________________________________________ ____

ребенку, оставшемуся без попечения родителей, лицу из числа детей-сирот и

____________________________________________________________________ ___

детей, оставшихся без попечения родителей)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ _.

7. Выводы: ____________________________________________________________

(о возможности (невозможности) проживания ребенка-сироты,

____________________________________________________________________ ____

ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и

____________________________________________________________________ ___

детей, оставшихся без попечения родителей, в данном жилом помещении)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ___.

Подпись специалиста (специалистов), проводившего(их) обследование:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____.