Приложение N 6. Акт восстановления городского благоустройства

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление разрешения (ордера) на производство
земляных работ на территории г. Улан-Удэ"

Акт
восстановления городского благоустройства
________________ 20__ г. N __________

Мы, нижеподписавшиеся:

1. Представитель Комитета городского хозяйства Администрации г. Улан-Удэ:

____________________________________________________________________ ___________

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. Представитель Комитета по строительству Администрации г. Улан-Удэ:

____________________________________________________________________ ___________

(должность, фамилия, имя, отчество)

3. Представитель Заявителя (представителя заявителя) (Заказчика) работ:

____________________________________________________________________ ___________

(название организации, должность, фамилия, имя, отчество)

составили настоящий акт о том, что благоустройство, нарушенное в результате проведения работ по _________________________________________________________________________ ______________

(вид работ)

адрес: _________________________________________________________________________ ,

согласно ордеру (разрешению) N __________________ от _________________ 20__ г., восстановлено в полном объеме.

Акт составлен в ________________ экземплярах, по одному у каждой из сторон.

Примечание:

Заявитель (Заказчик), Подрядчик информирован об обязанности устранять в течение пяти лет просадки и (или) провалы, которые могут появиться в месте проведения земляных и аварийных работ.

____________________________________________________________________ ___________

(должность, подпись, фамилия и инициалы)

____________________________________________________________________ ___________

(должность, подпись, фамилия и инициалы)

____________________________________________________________________ ___________

(должность, подпись, фамилия и инициалы)