Приложение N 3. Заявление на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление разрешения (ордера) на производство
земляных работ на территории г. Улан-Удэ"

Руководителю Администрации ______

__________________________ района

от ______________________________

_________________________________

Заявление
на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ

г. Улан-Удэ

____________ 20__ г.

Прошу выдать разрешение (ордер) на производство земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) _____________________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: __________________________________ тел. ________________________

Лицо, ответственное за производство работ, __________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель (индивидуальный предприниматель) _______________________________________

(полное наименование)

юридический адрес: __________________________________ тел. ________________________

Лицо, ответственное за производство работ, __________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель (физическое лицо) _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации ____________________________________ тел. ________________________

Паспорт: серия _________ N _____________, дата выдачи ______________________________

кем выдан _______________________________________________________________________

Адрес (место производства работ): __________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(указать улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого участка, на котором будут производиться работы)

Район _________________________________________________________________________ __

Проект разработан ________________________________________________________________

Вид работ: _______________________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

____________________________________________________________________ _____________

некапитальные объекты, изменение фасадов и т. д.)

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м) __________________________

Проезжая часть _______________ Тротуар _______________ Зеленая зона _______________

Внутриквартальная территория: _____________________________________________________

проезды _____________________________ пешеходная дорожка ________________________

зеленая зона ________________________________ отмостка ____________________________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "____" _________ 20__ г. по "___" _____ 20__ г.

_______________ ___________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20____ г.

М.П.