Приложение N 4. Разрешение (ордер) на производство земляных работ

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление разрешения (ордера) на производство
земляных работ на территории г. Улан-Удэ"

Администрация ____________ района города Улан-Удэ

Разрешение (ордер)
на производство земляных работ

_____________ 20__ г.

N ________

Заявитель (Заказчик) работ __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование организации, юридический адрес, Ф. И.О. руководителя, его должность, телефон - для юридических лиц, Ф. И.О., адрес регистрации, телефон - для физических лиц)

Адрес производства работ: район ___________________________________________________

улица _________________________________________________________________________ __

участок от _________________________________ до ___________________________________

Вид работ: _______________________________________________________________________

Объем: ____________________________ диаметр (напряжение) _________________________

Производство работ разрешено с ___________________________ по _____________________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м): _________________________

Проезжая часть __________________ Тротуар ______________ Зеленая зона ______________

Внутриквартальная территория:

проезды _____________________________ пешеходная дорожка _________________________

зеленая зона __________________________ отмостка ___________________________________

Способ прокладки и переустройства подземных сооружений _____________________________

____________________________________________________________________ ______________

Подрядчик (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)
Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)
Особые условия
Сведения о должностных лицах, ответственных за производство работ от Заявителя (представителя заявителя) (Заказчика), Подрядчика и Организации, восстанавливающей благоустройство (Ф.И.О., должность, телефон)
Отметка о продлении

Примечание.

Произведенная работа считается законченной после полного восстановления благоустройства улиц, тротуаров, пешеходных дорожек, газонов, внутриквартальных, дворовых и других территорий и подписания акта восстановления городского благоустройства.

В случае отсутствия подписанного сторонами акта о восстановлении городского благоустройства произведенные работы считаются незаконченными.

Особые отметки: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(должность, подпись, фамилия и инициалы лица, подписавшего настоящее разрешение)

М.П.