Приложение N 5. Заявление на продление сроков действия разрешения (ордера) на производство земляных работ

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление разрешения (ордера) на производство
земляных работ на территории г. Улан-Удэ"

Руководителю Администрации ______

__________________________ района

от ______________________________

_________________________________

Заявление
на продление сроков действия разрешения (ордера) на производство земляных работ от ________ N _________

г. Улан-Удэ

_________ 20__ г.

Прошу продлить сроки действия разрешение (ордер) на производство земляных работ.

Заявитель (Заказчик) (юридическое лицо) ____________________________________________

(полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: __________________________________________ тел. ________________

Заявитель (Заказчик) (физическое лицо) ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации _______________________________________________ тел. _____________

паспорт: серия ________ N ______________ дата выдачи _______________________________

кем выдан ________________________________________________________________________

Адрес (место производства работ): ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(указать улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого участка, на которых будут производится работы)

Район _________________________________________________________________________ _______________

Проект разработан ________________________________________________________________

Вид работ: _________________________________________________________________________ ______________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

____________________________________________________________________ ____________

некапитальные объекты, изменение фасадов и т. д.)

Продление работ: _________________________________________________________________________ ______________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "___" _______ 20__ г. по "___" _________ 20__ г.

Заявитель _________________________________________________________________________ ______________

(фамилия, И. О.)

М.П.