Приложение 1. Заявление с просьбой признать семью малоимущей в целях постановки на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Руководителю администрации

_____________________________ района

____________________________________

от __________________________________

проживающего(ей) по адресу:

ул. _________________________________

тел. _________________________________

E-mail _________________________________

Заявление

Я, _________________________________________________________________________ _,

(фамилия, имя, отчество)

прошу признать мою семью малоимущей в целях постановки на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении. Для признания моей семьи малоимущей сообщаю следующую информацию: Состав семьи (включая заявителя) ___ человек(а):

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)	Степень родства	СНИЛС	ИНН совершеннолетних членов семьи
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Сведения о доходах приходящихся на каждого члена семьи (указываются все виды и суммы доходов, полученных каждым членом семьи за последние 12 месяцев)

Фамилия, имя, отчество	Вид дохода (зарплата, пенсия, пособия, компенсации и т.д.)	Сумма дохода (руб. и коп.)	Периодичность получения дохода (с _____________ (месяц, год) по ____________) (месяц, год)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Сведения об имуществе, находящемся в собственности членов семьи и подлежащем налогообложению

Фамилия, имя, отчество собственника имущества	Вид имущества	Документ, удостоверяющий право собственности (серия, номер, дата выдачи)	Стоимость имущества (руб. и коп.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Других доходов и имущества, не указанных в заявлении, я и члены моей семьи не имеем.

Я и члены моей семьи несем ответственность за достоверность представленных мной сведений и подтверждающих их документов в соответствии с действующим законодательством РФ, согласны на проверку данных сведений в налоговом и иных органах.

Я и члены моей семьи подтверждаем свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи (фамилия, имя, отчество, пол, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, паспортные данные, данные документов, подтверждающих право на меры социальной поддержки и другую информацию, указанную в заявлении и документах), представляемых мной с целью реализации органом местного самоуправления своих полномочий в соответствии с действующим законодательством РФ (далее - согласие).

Настоящее согласие действует бессрочно.

Мне и членам моей семьи разъяснено право отозвать согласие путем направления письменного заявления в администрацию района и последствия отзыва согласия, а именно: оператор блокирует наши персональные данные (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, распространение, в том числе передачу), прекращает предоставление нам услуги органа местного самоуправления по признанию семьи малоимущей в целях постановки на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении с момента подачи заявления.

1) _______________________________________________ _____________ ____________;

(Ф.И.О. члена семьи) (подпись) (дата)

2) _______________________________________________ _____________ ____________;

(Ф.И.О. члена семьи) (подпись) (дата)

3) _______________________________________________ _____________ ____________;

(Ф.И.О. члена семьи) (подпись) (дата)

4) _______________________________________________ _____________ ____________;

(Ф.И.О. члена семьи) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы (согласно перечню):

1) _________________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________________

4) _________________________________________________________________________

5) _________________________________________________________________________

6) _________________________________________________________________________

7) _________________________________________________________________________

8) _________________________________________________________________________

9) _________________________________________________________________________

10) ________________________________________________________________________;

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

___________ 20___ г. ____________________ подпись специалиста принявшего заявление