Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению о порядке установления и
выплаты ежемесячной персональной доплаты к
государственной пенсии лицам, получавшим
персональные пенсии союзного и
республиканского значения

Министру социальной защиты населения
и труда Республики Бурятия

От______________________________
фамилия, имя, отчество) бывшего
персонального пенсионера союзного
(СССР) республиканского (РСФСР)
значения (нужное подчеркнуть),
проживающего по адресу:
________________________________
________________________________
Дом. тел.________________________

Заявление

В соответствии с Законом Республики Бурятия от 28.01.2000 г. N 346-11 "О ежемесячной персональной доплате к государственной пенсии лицам, получавшим персональные пенсии союзного и республиканского значения" прошу установить мне ежемесячную персональную доплату к государственной пенсии, назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации "О государственных пенсиях в Российской Федерации". Государственную пенсию получаю в _______________________________ _________________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты населения)

При установлении государственной пенсии в соответствии с другими нормативными актами в области пенсионного обеспечения, назначении ежемесячного пожизненного содержания, установлении дополнительного пожизненного материального обеспечения или ежемесячной доплаты к государственной пенсии, а также при выезде на постоянное место жительства за пределы Республики Бурятия или в случае прекращения выплаты государственной пенсии по другим основаниям, обязуюсь в 3-дневный срок сообщить об этом в Управление пенсионного обеспечения Министерства социальной защиты населения и труда Республики Бурятия.

К заявлению прилагаю:

1) паспорт (выписку из паспорта);

2) справку из органа социальной защиты населения о назначенной государственной пенсии;

3) документ, подтверждающий получение персональной пенсии: книжка персонального пенсионера (ксерокопия книжки персонального пенсионера, заверенная нотариально) или справка Национального архива Республики Бурятия (нужное подчеркнуть).

"___" ________________ 20___г.

_______________

(подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано

"___" _____________ 20__г.

_______________

(подпись)