Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
К Закону Республики Бурятия
"О выборах главы
муниципального образования
в Республике Бурятия"

Подписной лист
(образец)

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем  выдвижение  кандидатом  на

должность главы муниципального образования по избирательному округу  N

     _____ города (района) ___________________________________

                                         название

     _________________________________________________________________

              (наименование избирательного объединения, блока)

     _________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество кандидата

     родившегося _________________, работающего ______________________

                   дата рождения                 занимаемая должность,

     _________________________________________________________________

                                род занятий

     _________________________________________________________________

                  данные о судимости или снятой судимости

     _________________________________________________________________

            и привлечении к уголовной ответственности по статье

     проживающего ____________________________________________________

     /-----------------------------------------------------------------------------\

     | N |Фамилия, имя,|Год рождения   |Адрес места|Серия и номер |подпись|  Дата  |

     |п/п|  отчество   |(в возрасте 18 |жительства |паспорта или  |       |внесения|

     |   |             |лет - число и  |           |заменяющего   |       |        |

     |   |             |месяц рождения)|           |его документа,|       |        |

     |   |             |               |           |дата выдачи   |       |        |

     |   |             |               |           |документа     |       |        |

     |---+-------------+---------------+-----------+--------------+-------+--------|

     |   |             |               |           |              |       |        |

     |---+-------------+---------------+-----------+--------------+-------+--------|

     |   |             |               |           |              |       |        |

     \-----------------------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю:

     _________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

     _________________________________________________________________

      паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи

         (дата)                                    (личная подпись)

         Кандидат на должность главы муниципального образования ______

     _________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество кандидата

         (дата)                                    (личная подпись)