Приложение 3. Отчет о результатах деятельности государственного автономного учреждения и об использовании закрепленного за ним государственного имущества

Приложение 3
к Порядку составления и утверждения
отчетов о результатах деятельности государственных
учреждений и об использовании закрепленного
за ними государственного имущества

Утвержден

наблюдательным советом государственного

автономного учреждения

__________________________________

(наименование учреждения

____________________________________

(Ф.И.О., подпись председателя

наблюдательного совета)

____________________________________

(дата, N протокола заседания

наблюдательного совета)

Отчет
о результатах деятельности государственного автономного учреждения
__________________________________________________________________
(полное наименование учреждения)
и об использовании закрепленного за ним государственного имущества
за ______ год

Общие сведения об учреждении

Полное наименование учреждения
Сокращенное наименование учреждения
Место нахождения учреждения
Почтовый адрес учреждения
Перечень видов деятельности учреждения, соответствующий его учредительным документам:
- основные виды деятельности
- иные виды деятельности
Перечень услуг (работ), которые оказываются за плату, в случаях предусмотренных нормативными правовыми (правовыми) актами
Потребители услуг (работ), которые оказываются за плату, в случаях предусмотренных нормативными правовыми (правовыми) актами
Перечень разрешительных документов (с указанием номеров, даты выдачи и срока действия), на основании которых учреждение осуществляет деятельность
Среднегодовая численность работников учреждения
Средняя заработная плата работников учреждения
Состав наблюдательного совета автономного учреждения (фамилия, имя, отчество, должность):
Представители исполнительного органа государственной власти, осуществляющего функции и полномочия учредителя государственного автономного учреждения
Представители собственника имущества
Представители общественности
Представители трудового коллектива
Представители иных государственных органов, органов местного самоуправления

Показатель	На начало года	На конец года
Количество штатных единиц учреждения
Квалификация сотрудников учреждения
Информация о причинах, приведших к изменению количества штатных единиц на конец отчетного периода

Сведения о результатах деятельности учреждения

N п/п	Наименование показателя деятельности	Единица измерения	2-й предшествующий год		1-й предшествующий год		Отчетный год
1.	Изменение (увеличение, уменьшение) балансовой (остаточной) стоимости нефинансовых активов относительно предыдущего отчетного года	%
2.	Общая сумма выставленных требований в возмещение ущерба по недостачам и хищениям материальных ценностей, денежных средств, а также от порчи материальных ценностей	тыс. рублей
3.	Изменения (увеличение, уменьшение) дебиторской задолженности:	тыс. рублей
	в разрезе поступлений:
	в разрезе выплат:
4.	Изменения (увеличение, уменьшение) кредиторской задолженности:	тыс. рублей
	в разрезе поступлений:
	в разрезе выплат:
5.	Доходы, полученные учреждением от оказания платных услуг (выполнения) работ	тыс. рублей
6.	Цены (тарифы) на платные услуги (работы), оказываемые потребителям	рублей
7.	Исполнение государственного задания	%
8.	Осуществление деятельности в соответствии с обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию	%
9.	Общее количество потребителей, воспользовавшихся услугами (работами) учреждения, в том числе:	человек
	бесплатными, в том числе по видам услуг:	человек
	платными услугами, в том числе по видам услуг:	человек
10.	Средняя стоимость получения платных услуг для потребителей, в том числе по видам:	тыс. рублей
11.	Объем финансового обеспечения государственного задания	тыс. рублей
12.	Объем финансового обеспечения деятельности, связанной с выполнением работ или оказанием услуг, в соответствии с обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию	тыс. рублей
13.	Объем финансового обеспечения развития учреждения	тыс. рублей
14.	Прибыль после налогообложения в отчетном периоде	тыс. рублей
15.	Иные сведения

Сведения об использовании закрепленного учреждением государственного имущества

N п/п Наименование показателя	Единица измерения	2-й предшествующий год		1-й предшествующий год		Отчетный год
		на начало года	на конец года	на начало года	на конец года	на начало года	на конец года
1. Общая балансовая (первоначальная) стоимость имущества, в том числе:	тыс. рублей
балансовая стоимость недвижимого имущества	тыс. рублей
балансовая стоимость особо ценного движимого имущества	тыс. рублей
2. Количество объектов недвижимого имущества (зданий, строений, помещений)	штук
3. Общая площадь объектов недвижимого имущества, закрепленная за учреждением, в том числе:	кв. метров
площадь недвижимого имущества, переданного в аренду	кв. метров
площадь недвижимого имущества, переданного в безвозмездное пользование	кв. метров
4. Объем средств, полученных от использования имущества, закрепленного за учреждением	тыс. рублей
5. Иные сведения

Руководитель ________________

Главный бухгалтер _______________