Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4
к Закону Республики Бурятия "О
выборах Президента Республики Бурятия"

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _____________________

_________________________________________________________________________

                   (путем самовыдвижения)

кандидатом на должность Президента Республики Бурятия

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося ____________________________________________________________,

Работающего ____________________________________________________________,

проживающего в _________________________________________________________.

Наличие судимости _______________________________________________________

Наличие гражданства иностранного государства и наименование  иностранного

государства _____________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, дата выдачи документа	Подпись избирателя и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

        серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

_________________________________________________________________________

                           собиравшего подписи)

    (дата)                        (личная подпись)

Кандидат на должность Президента Республики Бурятия (Ф.И.О.)

    (дата)                        (личная подпись)