Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Правилам
пограничного режима
в пограничной зоне
Республики Бурятия

Заявление

 Прошу выдать пропуск в________________________________________________

                             (населенный пункт, район

 ______________________________________________________________________

                            область, край, республика)

 куда я выезжаю________________________________________________________

                              (указать цель поездки)

 сроком на_____________________________________________________________

 О себе сообщая следующие сведения:

 Фамилия____________________________________Имя________________________

 Отчество_______________________, год, место рождения__________________

 Место работы__________________________________________________________

                             (где и в качестве кого)

 Место жительства______________________________________________________

                             (указать домашний адрес)

 Откуда и когда прибыл_________________________________________________

 Со мной следуют дети, не достигшие 14 лет_____________________________

                                        (имя каждого ребенка, возраст)

 Паспорт серии_______N____________выдан________________________________

           (наименование органа внутренних дел, выдавшего паспорт)

 "_____"______________г.

     Дополнительно для въезда (прохода) за рубеж  инженерно-технических

сооружений  (пятикилометровую  полосу местности вдоль   Государственной

границы):

 Место (район) работ___________________________________________________

 Время проведения работ: с____ч.____мин. До_____ч.____мин.

 Подпись заявителя__________________   "____"___________200____г.