Приложение. Подписной лист

Приложение

Подписной лист
Республика Бурятия

     ____________________________________________________________________

      (ФИО  гражданина  (граждан)  Российской  Федерации,   образовавшего

(образовавших) инициативную группу по проведению  референдума  Республики

Бурятия;   наименование   избирательного    объединения,    общественного

объединения, образовавшего инициативную группу)

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу   о   проведении

референдума Республики Бурятия с формулировкой вопроса (вопросов):_______

________________________________________________________________________.

     Инициативная группа зарегистрирована решением Избирательной комиссии

Республики  Бурятия  от  "_____"  _____________200__г.,   регистрационное

свидетельство N ____ , выдано "____"_______________200___г.

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина гражданина	Подпись и дата ее внесения
----	---------	------------------	----------	--------------------	-----------

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

     (фамилия, имя, отчество,  дата  рождения,  адрес  места  жительства,

_________________________________________________________________________

серия, номер, дата выдачи паспорта  или  документа,  заменяющего  паспорт

гражданина Российской Федерации лица, собиравшего подписи)

                                                   ______________________

                                                   (подпись и дата

                                                      ее внесения)

     Уполномоченный представитель

     инициативной группы

     ______________________________         ____________________________

     (фамилия, имя, отчество)               (подпись и дата ее внесения)