Приложение N 4

Приложение N 4
к Постановлению
Правительства
Республики Бурятия
от 21 июля 2004 г. N 158

Приложение N 4
к Порядку изготовления и приобретения
региональных специальных марок

Бланк организации, обеспечивающей

проведение специальных защитных мер

______________________________________

    (наименование организации -

______________________________________

     изготовителя региональных

______________________________________

     специальных марок)

______________________________________

   (адрес организации-изготовителя

______________________________________

    региональных специальных марок)

Заявка

Организация, обеспечивающая проведение специальных защитных мер, направляет сводную заявку на____________месяц______года на изготовление региональных специальных марок в количестве_________тыс. штук, в том числе:

- для маркировки алкогольной продукции с объемной долей этилового спирта до 25% - в количестве_______тыс. штук;

- для маркировки алкогольной продукции с объемной долей этилового спирта свыше 25% - в количестве_______тыс. штук.

Руководитель (заместитель руководителя)

организации, обеспечивающей

проведение специальных защитных мер     ________________  ________________

                                            (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.