Приложение N 5

5Приложение N 5
к Постановлению
Правительства
Республики Бурятия
от 21 июля 2004 г. N 158

Приложение N 5
к Порядку изготовления и приобретения
региональных специальных марок

Место штампа "Получено"

Отметка о получении заявки__________________________ ____________________ ______________ _____________ (Ф. И. О.) (подпись) (дата)

(заполняется в случае соответствия фактически  представленных  документов

установленным требованиям)        ________________________________________

                                       (наименование налогового органа)

Заявление N_________от______________200__г.

_________________________________________________________просим выдать

     (полное и сокращенное наименование организации)

изготовленные по заявке от__________200__г. _____N____на______200__г.

региональные специальные марки.

      Адрес местонахождения организации:_____________________________

      Телефон:___________________________

      Адрес местонахождения акцизного склада:________________________

      ИНН___________________________

      ИНН/КПП___________________________

Заявленное к выдаче количество региональных специальных марок
Всего (тыс. шт.)	В том числе (тыс. шт.)
	до 25%	свыше 25%
1	2	3

Перечень прилагаемых документов:

1. Копия платежного поручения от___________200__г. N____(внесение авансового платежа по акцизам за алкогольную продукцию с объемной долей этилового спирта до 25%) на_______листах и (или) копия платежного поручения от________200__г. N______ (внесение авансового платежа по акцизам за алкогольную продукцию с объемной долей этилового спирта свыше 25%).

2. Выписка с расчетного счета организации от________200__г.

3. Выписка с лицевого счета организации от____200__г. на____листах.

4. Документ, подтверждающий проведение контроля качества и безопасности алкогольной продукции.

     Общее количество листов________

Руководитель организации ______________  ____________ _______________

                           (подпись)        (дата)       (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер организации ______________  ____________ _______________

                                (подпись)        (дата)       (Ф.И.О.)

М.П.

Полученное количество региональных специальных марок			Должностное лицо Управления
Всего (тыс. шт.)	В том числе (тыс. шт.)		Подпись	Дата	Ф.И.О.
	до 25%	свыше 25%
1	2	3	4	5	6

Получил

Уполномоченное лицо организации______________  ____________ _______________

                                 (подпись)        (дата)       (Ф.И.О.)

Доверенность N_________от______________200__г.

Руководитель

(заместитель руководителя) Управления _____________  __________ ____________

                                        (подпись)      (дата)      (Ф.И.О.)

Согласованное количество региональных специальных марок			Должностное лицо организации, обеспечивающей проведение специальных защитных мер
Всего (тыс. шт.)	В том числе (тыс. шт.)		Подпись	Дата	Ф.И.О.
	до 25%	свыше 25%
1	2	3	4	5	6

Руководитель (заместитель руководителя)

организации, обеспечивающей

проведение специальных защитных мер______________  ____________ _______________

                                     (подпись)        (дата)       (Ф.И.О.)

М.П.

Вход. N_______от_________________200__г.