Приложение. Подписной лист

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 21 октября 2017 г. - Закон Республики Бурятия от 10 октября 2017 г. N 2577-V

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Закону Республики Бурятия
"О порядке отзыва депутата, члена выборного органа
местного самоуправления, выборного должностного
лица местного самоуправления в Республике Бурятия"
(с изменениями от 10 октября 2017 г.)

Подписной лист

_____________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования, избирательного округа)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выдвинувшую инициативу о проведении голосования по отзыву

____________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность лица, отзыв которого инициируется по следующим основаниям (основания указывает инициатор отзыва):

_____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(Сбор подписей осуществляет инициативная группа, номер регистрационного свидетельства, дата регистрации инициативной группы и наименование органа, зарегистрировавшего инициативную группу)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства <1>	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю _____________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

_____________________________________________________________________________

Уполномоченный представитель инициатора отзыва ________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

<2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.