Приложение N 4. Подписной лист выборы депутатов представительного органа местного самоуправления

Приложение N 4
к Закону
Республики Бурятия
от 17 сентября 2003 г. N 419-III

Подписной лист
выборы депутатов представительного органа
местного самоуправления
"_____"_________________200___г.
(образец)

 Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу избирательного объединения,

избирательного блока ________________________________________________________

                                              (название)

 по выдвижению кандидатом в депутаты представительного органа местного

самоуправления по избирательному округу N ____________________

района (города) _____________________________________________________________

                                      (название)

_____________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося _________________, работающего __________________________________

             (дата рождения)              (занимаемая должность, род занятий)

проживающего в ______________________________________________________________

данные о судимости __________________________________________________________

Наличие гражданства иностранного государства и наименование иностранного

государства _________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа заменяющего паспорт гражданина, дата выдачи документа	Подпись избирателя и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6

 Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_____________________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

_______________________      ___________________________

        (дата)                      (личная подпись)

 Кандидат в депутаты ________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество кандидата)

________________________     ____________________________

        (дата)                     (личная подпись)