Приложение 5. Подписной лист

Приложение 5
к Закону
Республики Бурятия
от 17 сентября 2003 г. N 417-III

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность  Главы  муниципального  образования   Республики   Бурятия   от

избирательного объединения, избирательного блока

___________________________________________________________________________

     (наименование избирательного

___________________________________________________________________________

                    объединения, избирательного блока)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество кандидата)

     родившегося

__________________________________________________________________________,

     работающего

__________________________________________________________________________,

     проживающего в

__________________________________________________________________________.

     Наличие судимости

___________________________________________________________________________

     Наличие  гражданства   иностранного   государства   и   наименование

иностранного государства

___________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа заменяющего паспорт гражданина, дата выдачи документа	Подпись избирателя и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6

     Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество,  адрес  места  жительства,  серия  и  номер

паспорта или заменяющего

____________________________________________________________________________

     его документа лица, собиравшего подписи)

   _______________________      ___________________________

          (дата)                     (личная подпись)

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

избирательного блока:

____________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество,  адрес  места  жительства,  серия  и  номер

паспорта или заменяющего его документа)

     _______________________      ___________________________

              (дата)                  (личная подпись)