Приложение. Подписной лист Республики Бурятия

Приложение
к Закону
Республики Бурятия
"О референдуме Республики Бурятия"

Подписной лист
Республики Бурятия

     Инициативная группа по проведению референдума образована

     ________________________________________________________

     (ФИО  гражданина  (граждан)  Российской   Федерации,   образовавшего

(образовавших) инициативную группу по проведению  референдума  Республики

Бурятия;   наименование    общественного    объединения,    образовавшего

инициативную группу)

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу   о   проведении

референдума Республики Бурятия с формулировкой вопроса (вопросов):

     ____________________________________________________.

     Инициативная группа зарегистрирована решением Избирательной комиссии

Республики Бурятия от "__" ____________ 200_г.,

     регистрационное свидетельство N ___, выдано "__" ___________ 200_г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющим паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
-----	-----------------	------------------------	---------------------	----------------------	--------------------

Подписной лист удостоверяю _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Российской Федерации лица, собирающего подписи)

                          ________________________

                        (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы

     ________________________            _____________________________________

     (фамилия, имя, отчество)                 (подпись и дата ее внесения)