Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

Подписной лист

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _______________

                                                    (избирателем,

__________________________________________________________________

      группой избирателей, избирателем путем самовыдвижения)

    кандидатом в  депутаты  Народного Хурала Республики Бурятия по

одномандатному ___________________________________________________

                  (номер и наименование избирательного округа)

избирательному округу ____________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося _______________________, работающего _________________

__________________________________________________________________

проживающего в ___________________________________________________

N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте до 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись избирателя

    Подписной лист удостоверяю: __________________________________

__________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

    (дата)                                  (личная подпись)

Кандидат в депутаты: ________________________________ (Ф.И.О.)

    (дата)                                  (личная подпись)