Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Законом Республики Бурятия от 14 ноября 2013 г. N 110-V настоящий Закон дополнен приложением 1, вступающим в силу через десять дней после дня официального опубликования названного Закона

Приложение 1
к Закону Республики Бурятия
"Об установлении порядка признания
граждан малоимущими в целях постановки
на учет в качестве нуждающихся в жилых
помещениях муниципального жилищного
фонда, предоставляемых по договорам
социального найма"

____________________________________________________________________

(должностному лицу органа местного самоуправления,

____________________________________________________________________

осуществляющего признание граждан малоимущими)

от _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированного(ой) по адресу: ____________________________________

____________________________________________________________________

телефон ____________________________________________________________

e-mail (при наличии) __________________________________________________

Заявление

1. Я _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

прошу признать меня (и членов моей семьи) малоимущим (малоимущими) в целях постановки на учет в качестве нуждающегося (нуждающихся) в жилых помещениях.

2. Состав семьи (включая заявителя):

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)	Степень родства	СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета)	ИНН (идентификационный номер налогоплательщика) совершеннолетних членов семьи
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

3. Для определения размера дохода, приходящегося на меня (и каждого члена моей семьи) и стоимости имущества, находящегося в моей собственности (и собственности членов моей семьи) и подлежащего налогообложению, в целях признания меня (и членов моей семьи) малоимущим (малоимущими) представляю следующие документы:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

4. В связи с обращением о признании меня (и членов моей семьи) малоимущим (малоимущими) сообщаю о том, что я (и члены моей семьи) имею (имеют) следующие суммы доходов, учитываемых в целях признания меня (и членов моей семьи) малоимущим (малоимущими) для предоставления мне (нам) по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда, и не подтвержденных представленными документами:

Фамилия, имя, отчество	Вид дохода	Сумма дохода (руб. и коп.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

5. В связи с обращением о признании меня (и членов моей семьи) малоимущим (малоимущими) сообщаю о том, что я (и члены моей семьи) имею (имеют) следующее имущество, подлежащее налогообложению, учитываемое в целях признания меня (и членов моей семьи) малоимущим (малоимущими) для предоставления мне (нам) по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда, и не подтвержденных представленными документами:

Фамилия, имя, отчество собственника имущества	Вид имущества	Стоимость имущества (руб. и коп.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

6. Других доходов и имущества, не указанных в заявлении, я (и члены моей семьи) не имею (не имеют).

Я несу ответственность за достоверность представленных мной сведений, подтверждающих их документов в соответствии с законодательством Российской Федерации и согласен на проверку данных сведений в налоговых и иных органах.

Я (и члены моей семьи) подтверждаю (подтверждают) свое согласие на обработку

____________________________________________________________________

(орган местного самоуправления, осуществляющий признание граждан

____________________________________________________________________

малоимущими (далее - оператор)

моих персональных данных (и персональных данных членов моей семьи) (фамилия, имя, отчество, пол, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, паспортные данные, данные документов, подтверждающих право на меры социальной поддержки и другую информацию, указанную в заявлении и документах), представляемых мной оператору с целью реализации органом местного самоуправления своих полномочий в соответствии с законодательством Российской Федерации (далее - согласие).

Настоящее согласие действует бессрочно.

Мне (и членам моей семьи) разъяснено право отозвать согласие путем направления письменного заявления оператору и последствия отзыва согласия, а именно: оператор блокирует мои (наши) персональные данные (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, распространение, в том числе передачу), прекращает предоставление мне (нам) услуги органа местного самоуправления по признанию граждан малоимущими в целях постановки на учет и предоставления жилого помещения по договору социального найма с момента подачи заявления, а мои (наши) персональные данные подлежат уничтожению по истечению 3 лет с даты отзыва согласия.

Подпись заявителя	______________________	_________________
	(расшифровка подписи)	(дата)
Подписи дееспособных членов семьи:
____________________	______________________	_________________
(подпись)	(расшифровка подписи)	(дата)
____________________	______________________	_________________
(подпись)	(расшифровка подписи)	(дата)
____________________	______________________	_________________
(подпись)	(расшифровка подписи)	(дата)
____________________	______________________	_________________
(подпись)	(расшифровка подписи)	(дата)

В случае признания меня (и членов моей семьи) малоимущим (малоимущими) я извещен о том, что в случае неподачи в течение 6 месяцев со дня принятия решения о признании меня (и членов моей семьи) малоимущим (малоимущими) заявления о постановке на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях муниципального жилищного фонда, предоставляемых по договорам социального найма, мне необходимо представить документы для переоценки размера доходов и стоимости имущества.

Подпись заявителя	________________________	___________________
	(расшифровка подписи)	(дата)

Документы принял ____________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество специалиста, (подпись) принявшего документы)

"___" __________ 20___ года