Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4
к Закону
Республики Бурятия
от 17 сентября 2003 г. N 417-III

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение ________________________

____________________________________________________________________________

                         (путем самовыдвижения)

     кандидатом на должность Главы муниципального образования  Республики

Бурятия

____________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

     родившегося

___________________________________________________________________________,

     работающего

___________________________________________________________________________,

     проживающего                                                        в

___________________________________________________________________________.

     Наличие судимости

____________________________________________________________________________

     Наличие  гражданства   иностранного   государства   и   наименование

иностранного государства

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа заменяющего паспорт гражданина, дата выдачи документа	Подпись избирателя и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6

     Подписной лист удостоверяю:

_____________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество,  адрес  места  жительства,

_____________________________________________________________________________

серия и  номер паспорта или заменяющего его документа лица,

собиравшего подписи)

 _______________________     ___________________________

          (дата)                  (личная подпись)

     Кандидат на должность Главы  муниципального  образования  Республики

Бурятия

                                   (Ф.И.О.)

                                       ________________________________

                                                (личная подпись)

       (дата)