Приложение N 1. Отчет о выданных, приостановленных и аннулированных лицензиях на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 1
Утверждена
распоряжением
Правительства Республики Бурятия
от 21 марта 2006 N 142-р

Форма

                                  Отчет

   о выданных, приостановленных и аннулированных лицензиях на розничную

                      продажу алкогольной продукции

 Наименование органа местного самоуправления: ________________________________________

 Периодичность: ежемесячно

NN п/п	Сведения о лицензиате: полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма организации, ОГРН, адрес (место нахождения), ИНН, Ф.И.О. руководителя, контактный телефон	Регистрационный номер лицензии, серия и номер бланка лицензии, дата выдачи лицензии	Срок действия лицензии (дата начала и окончания)	Серия и номер бланка копии лицензии, дата выдачи копии лицензии	Адреса (места нахождения) обособленных подразделений	Иные сведения (о продлении, переоформлении, приостановлении, прекращении, возобновлении, аннулировании лицензии)	Сборы (руб.)
							за рассмотрение заявления	лицензионный сбор за выдачу лицензии (за каждый год действия лицензии)	иные сборы (за переоформление лицензии, предоставление информации из реестра лицензий)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	Итого	Х	Х	Х	Х	Х

 Руководитель _______________________  ______________________

                     (подпись)             (расшифровка)

 Исполнитель _______________________   ________________  ______________________  _____________

                    (должность)            (подпись)         (расшифровка)         (телефон)

                             "______" ____________________ 200 __ г.