Приложение N 3. Подписной Лист

Приложение N 3
к Закону Республики Бурятия
"О выборах органов местного
самоуправления Республики Бурятия"
от 6 сентября 1995 г. N 178-I

Подписной Лист (образец)

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение

    кандидата на должность Главы местного самоуправления

по ____________________________________Семенова  Семена Павловича,

    (наименование округа)

родившегося ___________________, работающего инженером - механиком

             (дата рождения)

завода "Электромашина",  проживающего в г. Улан-Удэ, ул. Борсоева,

дом 10 кв. 14.

NN пп

Фамилия, отчество

имя,Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рожден.)

Адрес место жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Подпись и дата ее внесения

   Подписной лист удостоверяю:____________________________________

__________________________________________________________________

Фамилия, имя,  отчество,  место жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи.

                                             Кандидат Семенов С.П.

  --------------------Дата