Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2
К Закону Республики Бурятия
"О выборах главы
муниципального образования
в Республике Бурятия"

Подписной лист
(образец)

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем  выдвижение  кандидатом  на

должность главы муниципального образования по избирательному

     округу N _____ района (города) __________________________________

                                                 название

     _________________________________________________________________

            (избирателем, группой избирателей, избирателем путем

                              самовыдвижения)

     _________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество кандидата

     родившегося ________________, работающего _______________________

                  дата рождения                  занимаемая должность,

     _________________________________________________________________

                                род занятий

     _________________________________________________________________

           (данные о судимости или снятой судимости и привлечения

     _________________________________________________________________

                   к уголовной ответственности по статье)

     проживающего в __________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи документа	подпись	Дата внесения

     Подписной лист удостоверяю:

     _________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

     _________________________________________________________________

      паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи

         (дата)                                    (личная подпись)

     Кандидат на должность главы муниципального образования _______

     _________________________________________________________________

                    фамилия, имя, отчество кандидата

         (дата)                                    (личная подпись)