Приложение N 3. Подписной лист выборы депутатов представительного органа местного самоуправления

Информация об изменениях:

Законом Республики Бурятия от 30 марта 2005 г. N 1085-III в Приложение N 3 к настоящему Закону внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного Закона

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Закону
Республики Бурятия
от 17 сентября 2003 г. N 419-III
(с изменениями от 30 марта 2005 г.)

Подписной лист
выборы депутатов представительного органа
местного самоуправления
"_____"_________________200___г.
(образец)

 Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты

представительного органа местного самоуправления

____________________________________________________________, выдвинутого по

               (название)

 Избирательному округу N ___________________________________________________

____________________________________ родившегося ___________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата)                     (дата рождения)

 работающего (занимаемая должность, род занятий) ___________________________

 проживающего в ____________________________________________________________

 данные о судимости ________________________________________________________

 Наличие гражданства иностранного государства и наименование иностранного

государства ________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа заменяющего паспорт гражданина, дата выдачи документа	Подпись избирателя и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6

 Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество,  адрес  места  жительства,

______________________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

_______________________     ___________________________

        (дата)                     (личная подпись)

 Кандидат в депутаты ________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество кандидата)

______________________      ____________________________

        (дата)                    (личная подпись)