Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к Закону
Республики Бурятия " О выборах депутатов
Народного Хурала Республики Бурятия"

Подписной лист

     Выборы депутатов Народного Хурала Республики Бурятия

             "__"____________________года

          Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение________________

     ____________________________________________________________________

     (выдвижение кандидатом    в  депутаты  Народного  Хурала  Республики

Бурятия  от   избирательного   объединения,   избирательного   блока   по

одномандатному избирательному округу N___)

     ____________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. кандидата)

     родившегося (дата рождения)_________________________________________

     работающего                (место  работы,  занимаемая

должность)________________________________

     проживающего в (место жительства)___________________________________

     наличие судимости___________________________________________________

     наличие  гражданства   иностранного   государства   и   наименование

иностранного государства_________________________________________________

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения (в возрасте до 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись избирателя
1	2	3	4	5	6	7

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

     ____________________________________________________________________

        (Ф.И.О., адрес места жительства, серия  и  номер  паспорта  или

заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (дата)                                             (личная подпись)

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

избирательного                                                      блока

_________________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

     (дата)                                             (личная подпись)