Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону
Республики Бурятия " О выборах депутатов
Народного Хурала Республики Бурятия"

Подписной лист

     Выборы депутатов Народного Хурала Республики Бурятия

            "__"____________________года

        Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение_____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (путем  самовыдвижения  кандидатом  в  депутаты   Народного   Хурала

Республики Бурятия по одномандатному избирательному округу N___)

     ______________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О. кандидата)

     родившегося  (дата рождения)__________________________________________

     работающего                     (место работы, занимаемая

должность)________________________________

     проживающего в (место  жительства)____________________________________

     наличие судимости_____________________________________________________

     наличие  гражданства   иностранного   государства   и   наименование

иностранного государства___________________________________________________

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения (в возрасте до 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись избирателя
1	2	3	4	5	6	7

     Подписной лист удостоверяю:____________________________________________

     ____________________________________________________________________

       (Ф.И.О., адрес места жительства, серия  и  номер  паспорта  или

заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (дата)                                                  (личная подпись)

     Кандидат   в   депутаты   Народного   Хурала      Республики Бурятия

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

     (дата)                                              (личная подпись)