Приложение N 4. Документ о соответствии построенного (реконструированного, отремонтированного) объекта капитального строительства техническим условиям на присоединение к сетям инженерно-технического обеспечения

Приложение N 4
к Порядку выдачи заключения о соответствии требованиям
технических регламентов, строительных норм и правил,
иных нормативных правовых актов и проектной документации
законченного строительством (реконструкцией, капитальным ремонтом)
объекта капитального строительства на территории Республики Бурятия

Форма

                                Документ

  о соответствии построенного (реконструированного, отремонтированного)

         объекта капитального строительства техническим условиям

       на присоединение к сетям инженерно-технического обеспечения

     Организации, осуществляющие эксплуатацию сетей инженерно-технического

обеспечения:

    - теплоснабжение _________________________________________________________

                   (Наименование организации, почтовые и банковские реквизиты)

______________________________________________________________________________

    - обеспечение горячей водой ______________________________________________

                                 (Наименование организации, почтовые

______________________________________________________________________________

                         и банковские реквизиты)

    - холодное водоснабжение _________________________________________________

                            (Наименование организации, почтовые и банковские

______________________________________________________________________________

                    реквизиты)

    - прием сточных вод (канализация) ________________________________________

                                        (Наименование организации,

______________________________________________________________________________

                    почтовые и банковские реквизиты)

    - телефонизация __________________________________________________________

                   (Наименование организации, почтовые и банковские реквизиты)

______________________________________________________________________________

    - радиофикация ___________________________________________________________

                   (Наименование организации, почтовые и банковские реквизиты)

______________________________________________________________________________

    - другие сети ____________________________________________________________

                  (Наименование организации, почтовые и банковские реквизиты)

------------------------------------------------------------------------------

подтверждают, что  завершенный  строительством и  подготовленный к  вводу  в

эксплуатацию объект __________________________________________________________

                  (Наименование объекта строительства (реконструкции,

______________________________________________________________________________

капитального ремонта) в соответствии с проектной документацией)

расположенный по адресу ______________________________________________________

                      (Район, микрорайон, квартал, улица, номер дома (корпуса)

соответствует техническим  условиям  на  присоединение  объекта  к  сетям

инженерно-технического обеспечения: ________________________________________

                                       (Указать наименование сетей инженерно-

______________________________________________________________________________

технического обеспечения, присоединенных к объекту капитального строительства)

Представители организаций, осуществляющих эксплуатацию

сетей инженерно-технического обеспечения:

теплоснабжение

 _________________________  _____________________ _______________ ____________

 (Наименование организации,    (Фамилия, имя,        (Подпись)        (Дата)

        должность)               отчество)

 МП

обеспечение горячей водой

 _________________________  _____________________ _______________ ____________

 (Наименование организации,    (Фамилия, имя,        (Подпись)        (Дата)

        должность)               отчество)

 МП

холодное водоснабжение

 _________________________  _____________________ _______________ ____________

 (Наименование организации,    (Фамилия, имя,        (Подпись)        (Дата)

        должность)               отчество)

 МП

прием сточных вод (канализация)

 _________________________  _____________________ _______________ ____________

 (Наименование организации,    (Фамилия, имя,        (Подпись)        (Дата)

        должность)               отчество)

 МП

телефонизация

 _________________________  _____________________ _______________ ____________

 (Наименование организации,    (Фамилия, имя,        (Подпись)        (Дата)

        должность)               отчество)

 МП

радиофикация

 _________________________  _____________________ _______________ ____________

 (Наименование организации,    (Фамилия, имя,        (Подпись)        (Дата)

        должность)               отчество)

 МП

другие сети

 _________________________  _____________________ _______________ ____________

 (Наименование организации,    (Фамилия, имя,        (Подпись)        (Дата)

        должность)               отчество)

 МП