Приложение N 1. Отчет о результатах деятельности государственного автономного учреждения (полное наименование учреждения) и об использовании закрепленного за ним государственного имущества

Приложение N 1
к Порядку составления и утверждения
отчетов о результатах деятельности
государственных учреждений и об
использовании закрепленного за ними
государственного имущества

Утвержден
наблюдательным советом государственного автономного учреждения
_____________________________________
(наименование учреждения)
__________________________________________________
(Ф.И.О., подпись председателя наблюдательного совета)
__________________________________________________
(дата, N протокола заседания наблюдательного совета)

Отчет
о результатах деятельности государственного автономного учреждения (полное наименование учреждения) и об использовании закрепленного за ним государственного имущества за _ год

Раздел 1. Общие сведения об учреждении

Полное наименование учреждения
Сокращенное наименование учреждения
Место нахождения учреждения
Почтовый адрес учреждения
Перечень видов деятельности учреждения, соответствующий его учредительным документам:
- основные виды деятельности
- иные виды деятельности
Перечень услуг (работ), которые оказываются за плату, в случаях предусмотренных нормативными правовыми (правовыми) актами
Потребители услуг (работ), которые оказываются за плату, в случаях предусмотренных нормативными правовыми (правовыми) актами
Перечень разрешительных документов (с указанием номеров, даты выдачи и срока действия), на основании которых учреждение осуществляет деятельность
Среднегодовая численность работников учреждения
Средняя заработная плата работников учреждения
Состав наблюдательного совета автономного учреждения (фамилия, имя, отчество, должность):
Представители учредителя
Представители собственника имущества
Представители общественности
Представители трудового коллектива
Представители иных государственных органов, органов местного самоуправления

Показатель	На начало года	На конец года
Количество штатных единиц учреждения
Квалификация сотрудников учреждения
Информация о причинах, приведших к изменению количества штатных единиц на конец отчетного периода

Раздел 2. Сведения о результатах деятельности учреждения

N п/п	Наименование показателя деятельности	Единица измерения	2-й предшествующий год		1-й предшествующий год		Отчетный год
1.	Изменение (увеличение, уменьшение) балансовой (остаточной) стоимости нефинансовых активов относительно предыдущего отчетного года	%
2.	Общая сумма выставленных требований в возмещение ущерба по недостачам и хищениям материальных ценностей, денежных средств, а также от порчи материальных ценностей	тыс. рублей
3.	Изменения (увеличение, уменьшение) дебиторской задолженности, в том числе нереальная к взысканию:	тыс. рублей
	в разрезе поступлений:
	в разрезе выплат:
4.	Изменения (увеличение, уменьшение) кредиторской задолженности, просроченная:	тыс. рублей
	в разрезе поступлений:
	в разрезе выплат:
5.	Доходы, полученные учреждением от оказания платных услуг (выполнения) работ	тыс. рублей
6.	Цены (тарифы) на платные услуги (работы), оказываемые потребителям	рублей
7.	Исполнение государственного задания	%
8.	Осуществление деятельности в соответствии с обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию	%
9.	Общее количество потребителей, воспользовавшихся услугами (работами) учреждения, в том числе:	человек
	бесплатными, в том числе по видам услуг:	человек
	частично платными, в том числе по видам услуг:	человек
	полностью платными, в том числе по видам услуг.	человек
10.	Средняя стоимость получения платных услуг для потребителей, в том числе по видам:	тыс. рублей
	частично платными, в том числе по видам услуг:	тыс. рублей
	полностью платными, в том числе по видам услуг:	тыс. рублей
11.	Количество жалоб потребителей	штук
12.	Информация о принятых мерах по результатам рассмотрения жалоб потребителей
13.	Объем финансового обеспечения	тыс. рублей			I
14.	Объем финансового обеспечения деятельности, связанной с выполнением работ или оказанием услуг, в соответствии с обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию	тыс. рублей
15.	Объем финансового обеспечения развития учреждения, в рамках программ, утвержденных в установленном порядке	тыс. рублей
16.	Прибыль после налогообложения в отчетном периоде	тыс. рублей
17.	Сведения о показателях плана финансово-хозяйственной деятельности учреждения
	Остаток средств на начало года	тыс. рублей	X		X		X
	Поступления, в разрезе поступлений, предусмотренных планом финансово-хозяйственной деятельности учреждения:	тыс. рублей
	Выплаты, в разрезе выплат, предусмотренных планом финансово-хозяйственной деятельности учреждения:	тыс. рублей
	Остаток средств на конец года	тыс. рублей	X		X		X
18.	Иные сведения

Раздел 3. Сведения об использовании закрепленного за учреждением государственного имущества

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	2-й предшествующий год		1-й предшествующий год		Отчетный год
			на начало года	на конец года	на начало года	на конец года	на начало года	на конец года
1.	Общая балансовая (первоначальная) стоимость имущества, в том числе:	тыс рублей
	балансовая стоимость имущества, закрепленного за учреждением	тыс. рублей
	балансовая стоимость недвижимого имущества, всего:	тыс. рублей
	в том числе: недвижимого имущества, переданного в аренду	тыс. рублей
	недвижимого имущества, переданного в безвозмездное пользование	тыс. рублей
	балансовая стоимость особо ценного движимого имущества	тыс. рублей
2.	Количество объектов недвижимого имущества, закрепленных за учреждением (зданий, строений, помещений)	штук
3.	Общая площадь объектов недвижимого имущества, закрепленная за учреждением, в том числе:	кв. метров
	площадь недвижимого имущества, переданного в аренду	кв. метров
	площадь недвижимого имущества, в безвозмездное пользование	кв. метров
4.	Объем средств, полученных от использования имущества, закрепленного за учреждением	тыс. рублей
5.	Иные сведения

Руководитель ___________________

Главный бухгалтер _______________