Приложение N 1. Заявление субъекта малого предпринимательства, претендующего на получение государственной поддержки

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субъектам малого предпринимательства субсидий
за счет средств республиканского бюджета
В Межведомственную комиссиюпо рассмотрению обращений
субъектов малого предпринимательства
за оказанием государственной поддержки

Заявление
субъекта малого предпринимательства, претендующего на получение
государственной поддержки

Полное наименование организации (индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________________________

Сокращенное наименование организации ________________________________________________

Юридический адрес ___________________________________________________________________

Фактический адрес ___________________________________________________________________

Руководитель организации (Ф.И.О.) ___________________________________________________

Контактный телефон __________________________________________________________________

Сведения о вышестоящей организации (наименование, юридический адрес) ________________

_____________________________________________________________________________________

Наименование, адрес налоговой инспекции, в которой организация (индивидуальный

предприниматель) состоит на налоговом учете _________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Уставный капитал организации ________________________________________________________

в том числе, принадлежащий государству ______________________________________________

муниципальным образованиям __________________________________________________________

иностранным юридическим лицам и гражданам____________________________________________

общественным и религиозным организациям _____________________________________________

благотворительным и иным фондам _____________________________________________________

другим юридическим лицам_____________________________________________________________

Средняя численность работников за 2 предшествующих календарных года и последний

отчетный период текущего года _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Балансовая стоимость активов по данным бухгалтерской отчетности за 2 последних

календарных года ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную

стоимость за 2 последних календарных года ___________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Сведения о государственной регистрации на основании Свидетельства о государственной

регистрации:

регистрационный номер _______________________________________________________________

дата регистрации ____________________________________________________________________

наименование государственного органа, осуществившего регистрацию ____________________

_____________________________________________________________________________________

государственный регистрационный номер в ЕГРЮЛ (ЕГРИП)________________________________

дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП)_________________________________________________

Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической

деятельности:

код ОКВЭД ___________________________(с указанием описания кода)

Основные виды товаров, работ и услуг, по которым специализируется организация:_______

____________________________________________________________________ Средний уровень

заработной платы работников субъекта малого предпринимательства за последний месяц

___________ руб.

Вид поддержки: субсидия на возмещение части произведенных расходов __________________

_____________________________________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении:

_____________________________________________________________________________________

               (наименование субъекта малого предпринимательства)

не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства, задолженность по

начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней

бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды, а также

по бюджетным средствам, предоставленным ранее на возвратной основе, по состоянию на

________________ отсутствует.

Достоверность представленной информации гарантируем.

Руководитель организации  _____________________   ___________________________________

                           (подпись, печать)                    (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер организации.  __________________   ________________________________

                                    (подпись)                   (Ф.И.О.)