Приложение N 1. Заявление индивидуального предпринимателя, претендующего на получение поддержки в виде займа

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Улан-Удэ Республики Бурятия от 5 октября 2010 г. N 439 в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
предоставления займов субъектам
малого предпринимательства
в г. Улан-Удэ
(с изменениями от 5 октября 2010 г.)

                                        В Комиссию по рассмотрению

                                     заявлений от субъектов малого

                                    и среднего предпринимательства

                                       на предоставление субсидий,

                                  поручительств и займов субъектам

                             малого и среднего предпринимательства

                                                       г. Улан-Удэ

                       Заявление индивидуального предпринимателя,

                          претендующего на получение поддержки

                                      в виде займа

  Полное наименование индивидуального предпринимателя________________________________

  Юридический адрес _________________________________________________________________

  Фактический адрес _________________________________________________________________

  Контактный телефон __________________________

  Наименование,  адрес  налоговой инспекции, в которой индивидуальный предприниматель

состоит на налоговом учете___________________________________________________________

  ИНН_________________________________________________________

  Сведения о государственной регистрации на основании Свидетельства о государственной

регистрации:

  - регистрационный номер ___________________________________

  - дата регистрации _________________________________

  - наименование государственного органа, осуществившего регистрацию ________________

  государственный регистрационный номер в ЕГРИП _____________________________________

  дата внесения записи в ЕГРИП ______________________________

  Основной  вид  деятельности  по  общероссийскому классификатору видов экономической

деятельности:

  - код ОКВЭД (с указанием описания кода)____________________________________________

  Основные виды товаров, работ и услуг, по которым специализируется организация:_____

_____________________________________________________________________________________

  Средняя численность работников за последний отчетный период________________________

  Средний уровень заработной платы работников субъекта малого  предпринимательства за

последний месяц _________________________________________________________________руб.

  Цель получения займа (целевые расходы)_____________________________________________

  Сумма испрашиваемого займа ________________________________________________________

  Срок выдачи займа__________________________________________________________________

  Форма обеспечения по займу_________________________________________________________

  Настоящим заявлением подтверждаю, что в отношении:_________________________________

_____________________________________________________________________________________

                   (наименование индивидуального предпринимателя)

не  проводится  процедура  реорганизации,  ликвидации,  банкротства, задолженность по

начисленным  налогам,  сборам  и  иным обязательным  платежам  в бюджеты всех уровней

бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды, а  также

по бюджетным средствам, предоставленным ранее на

возвратной основе, по состоянию на __________________________________________________

_________________________________________________________отсутствует.

  Достоверность представленной информации гарантирую.

  Индивидуальный предприниматель______________________________________

                                     (подпись, печать) (Ф.И.О.)