Приложение 7. Форма письменного согласия кандидата на его назначение в состав

Приложение 7
к постановлению
Избирательной комиссии Республики Бурятия
от 23 апреля 2009 г. N 01-06/937

Рекомендуемая форма

Форма
письменного согласия кандидата на его назначение в состав

______________________________________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии муниципального образования(городское, сельское поселение)

В __________________________________________________________________

(наименование представительного органа городского, сельского поселения)

от гражданина Российской Федерации _______________________________,

(фамилия, имя, отчество)

предложенного для назначения в состав _____________________________

(наименование избирательной

___________________________________________________________________

комиссии муниципального образования (городское, сельское поселение)

от ________________________________________________________________

(наименование субъекта права внесения предложения о назначении в состав избирательной

комиссии муниципального образования (городское, сельское поселение)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии муниципального образования(городское, сельское поселение)

с правом решающего голоса.

С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права

на участие в референдуме граждан Российской Федерации", законов Республики Бурятия,

регулирующими деятельность членов избирательной комиссии, ознакомлен (а).

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29

Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в

референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения "_________"   ______________   __________,

               (число)         (месяц)          (год)

Место рождения  ___________________________________________________________________,

Гражданство  ______________________________________________________________________,

Вид документа _____________________________________________________________________,

Серия,  номер  паспорта или заменяющего его документа ______________________________

___________________________________________________________________________________,

Дата выдачи и наименование органа выдавшего паспорт или заменяющий его документ

___________________________________________________________________________________,

Место работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий ________________

___________________________________________________________________________________,

Является ли государственным служащим ______________________________________________,

Является ли муниципальным служащим ________________________________________________,

Являлся ли ранее членом избирательной комиссии   __________________________________,

Образование (что, когда окончил, специальность по диплому)

___________________________________________________________________________________,

Адрес места жительства (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

 район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

____________________________________________________________________________________

Номера телефонов:  _________________ рабочий ________________ домашний

Примечание: форма может заполняться:                       _________________________

- от руки, разборчивым почерком, без исправлений;                   (подпись)

- с применением машинописи

                                                           _________________________

                                                                      (дата)

Приложения:

Фотография 3х4 см (без уголка) - 1 штука;

Заверенная копия паспорта или документа, заменяющего паспорт, содержащего сведения о гражданстве и месте жительства;

Заверенная копия документа (трудовой книжки либо справки с основного места работы), подтверждающего сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности, а при отсутствии основного места работы или службы - копия документа, подтверждающего сведения о роде занятий, то есть о деятельности, приносящей ему доход, или о статусе неработающего лица (пенсионер, безработный, учащийся (с указанием наименования учебного заведения), домохозяйка, временно неработающий), кандидатура которого предложена в состав избирательной комиссии;

Заверенная копия документа, подтверждающего наличие образования;

Сведения о кандидатуре, предложенной в состав избирательной комиссии муниципального образования (городское, сельское поселение).