Приложение N 1. Концепция развития первичной медико-санитарной помощи в Республике Бурятия по принципу общей врачебной (семейной) практики до 2017 года

Приложение N 1

Концепция
развития первичной медико-санитарной помощи в Республике Бурятия по принципу
общей врачебной (семейной) практики до 2017 года
(Одобрена постановлением Правительства Республики Бурятия от 6 октября 2009 г. N 380)

I. Содержание проблемы и обоснование необходимости ее решения

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) в качестве одного из ведущих инструментов достижения целей стратегии охраны здоровья населения.

В результате происходящих в стране экономических и социальных процессов существующая амбулаторно-поликлиническая служба системы здравоохранения оказалась не в состоянии обеспечить население доступной и квалифицированной медицинской помощью на уровне первичного звена, на этапе которого начинают и заканчивают обследование и лечение до 80% населения, обращающегося за медицинской помощью. Стали очевидными недостатки ее организации.

Существенные диспропорции в объемах финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи (соответственно, 20-30% и 70-80% всех расходов на здравоохранение) ограничивают возможность развития материально-технической базы и внедрения современных ресурсосберегающих технологий оказания медицинской помощи на до- и послегоспитальном этапах и приводят к расширению показаний к стационарному лечению, удорожанию медицинской помощи.

При развитии узкой специализации на догоспитальном этапе участковый врач не является координатором лечебно-профилактической работы на своем участке, не обеспечивает постоянный контроль за состоянием пациента и его семьи и фактически не несет ответственности за объем и качество оказываемой помощи. У него уменьшился объем и спектр профилактических и лечебно-диагностических услуг, стали преобладать диспетчерские функции: частота направлений амбулаторных больных на консультации к узким специалистам достигла 40-50% (в западных странах - 10-12%). Затруднена преемственность в наблюдении за пациентами по возрастному и половому признакам при наличии хронических заболеваний: связь между педиатрами, акушерами-гинекологами и терапевтами не всегда адекватна.

Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.1997 г. N 1387, определено, что основными направлениями в совершенствовании организации оказания медицинской помощи является усиление ее первичного звена при ведущей роли в ее развитии общей врачебной (семейной) практики с одновременным проведением реорганизации стационарной помощи и перераспределением части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный, развертыванием в амбулаторно-поликлинических учреждениях дневных стационаров и стационаров на дому, консультативно-диагностических комплексов, центров амбулаторной хирургии и медико-социальной помощи, отделений медико-социальной реабилитации и терапии и т.д.

В Республике Бурятия общая врачебная (семейная) практика начала формироваться с 1993 года. Накоплен некоторый опыт работы в этом направлении. За этот период подготовлено 117 врачей общей практики, 144 медицинские сестры врача общей практики, открыто 66 амбулаторий общей врачебной (семейной) практики. Но на этих должностях в настоящее время работает лишь 81 врач.

Анализ деятельности службы общей врачебной (семейной) практики позволяет говорить о медицинской, социальной и экономической эффективности. Уровень рождаемости среди населения, обслуживаемого врачами общей (семейной) практики, составил 18,5 на 1000 населения (по Республике Бурятия - 16,0), общей смертности - 11,7 (по Республике Бурятия - 13,4), младенческой смертности - 7,1 промилле (по Республике Бурятия - 8,7). Врачами общей практики не допущены случаи материнской смертности. Показатели уровня госпитализации в стационары и числа вызовов скорой помощи среди населения, обслуживаемого врачами общей (семейной) практики, почти в 2 раза ниже среднереспубликанских и составили соответственно 11,1 на 100 жителей и 0,178 на 1 жителя.

Переход к общей врачебной практике сдерживается:

- недостатком финансовых ресурсов. В настоящее время себестоимость медицинских услуг, оказанных лечебными учреждениями, не соответствует утвержденному тарифу;

- несовершенством системы профессиональной подготовки кадров. В медицинских учебных заведениях Российской Федерации до сих пор не создан надлежащий педагогический корпус для подготовки семейных врачей;

- отсутствием подготовленных кадров, стандартов ведения больных и критериев оценки качества деятельности врача общей практики;

- недостаточно разработанной правовой и финансовой базой и информационной поддержкой;

- слабой материально-технической базой муниципальных учреждений здравоохранения.

II. Стратегические цели и задачи развития первичной медико-санитарной помощи
в Республике Бурятия по принципу общей врачебной
(семейной) практики до 2017 года

Основной целью Концепции является сохранение и улучшение здоровья населения в Республике Бурятия.

Достижение цели Концепции предполагает решение ряда задач:

- обеспечение доступности, комплексности, экономической эффективности медицинского обслуживания населения Республики Бурятия;

- совершенствование материально-технической и организационно-методической базы первичного звена здравоохранения;

- увеличение объемов медицинской помощи на до- и послегоспитальном этапах;

- развитие комплексной системы профессиональной подготовки и переподготовки, повышения квалификации кадров для общей врачебной (семейной) практики;

- создание системы управления качеством медицинской помощи;

- создание и апробация системы информационного обеспечения общей врачебной практики.

Необходимо отметить, что реформа первичного звена здравоохранения должна осуществляться в виде последовательного постепенного перехода на систему общей врачебной (семейной) практики, с сохранением накопленного потенциала здравоохранения, без коренной ломки действующей сети лечебно-профилактических учреждений и с максимальным использованием их мощностей.

III. Реформирование первичной медико-санитарной помощи

Стратегическое направление реформы ПМСП в Республике Бурятия - формирование общих врачебных практик и одновременно изменение функций большинства служб поликлиники и схем их взаимодействия.

Создание системы общей врачебной практики осуществляется на основе действующей системы оказания первичной медицинской помощи. В амбулаторно-поликлинических учреждениях необходимо постепенно организовывать ПМСП по принципу врача общей (семейной) практики.

В сельской местности актуально развитие индивидуальной семейной врачебной практики.

В городских населенных пунктах предпочтительнее организовывать отделения групповой общей врачебной практики, где с врачом общей практики взаимодействуют при необходимости педиатр, акушер-гинеколог. В отдельных случаях, особенно в отдаленных микрорайонах, следует организовывать семейные врачебные практики.

Опыт работы врачей общей практики показывает, что они осуществляют более трети объема специализированной помощи, соответственно уменьшая число направлений на консультации и повышая удовлетворение потребности пациентов в отдельных видах специализированной помощи.

Основным принципом финансирования общеврачебной практики в республике предполагается подушевое финансирование на условиях частичного фондодержания, которое стимулирует расширение объемов медицинской помощи на данном уровне и повышает ответственность за здоровье прикрепленного населения. При этом устанавливаются индивидуальные показатели деятельности врача общей практики, достижение которых предполагает дополнительное материальное стимулирование.

Вследствие этого реформирование первичной амбулаторно-поликлинической помощи направлено на реформирование первичного звена, в том числе развертывание в амбулаторно-поликлинических учреждениях консультативно-диагностических комплексов, дневных стационаров, центров амбулаторной хирургии и медико-социальной помощи. Эффективную помощь врачам общей практики может оказать организация на базе поликлиники отделения медицинской помощи на дому, которое освободит службу скорой медицинской помощи от несвойственных ей функций (более 50% всех вызовов составляют обращения по поводу обострения хронических заболеваний).

Помощь на селе должна быть дифференцирована в зависимости от компактности проживания сельского населения, величины населенных пунктов, транспортной доступности до районных центров.

1. Основные мероприятия по реализации Концепции

Основные мероприятия по реализации Концепции включают:

- разработку и внедрение современных организационно-экономических моделей предоставления ПМСП с учетом демографических показателей, уровня развития социальной инфраструктуры, наличия специалистов соответствующей квалификации;

- совершенствование нормативно-правового обеспечения системы общей врачебной (семейной) практики;

- совершенствование системы подготовки, переподготовки и повышения квалификации врачей общей практики и медицинских сестер общей врачебной практики;

- внедрение частичного фондодержания и стимулирующих методов оплаты ПМСП;

- разработку и внедрение стандартов оказания ПМСП;

- разработку и внедрение схем взаимодействия врачей общей (семейной) практики с узкими специалистами и стационарами;

- разработку и внедрение системы мониторинга видов, объемов и качества ПМСП.

Таким образом, формирование института общей врачебной практики следует сочетать с реформированием всей системы оказания медицинской помощи, прежде всего, амбулаторно-поликлинической помощи, при этом необходима взаимосвязь следующих процессов:

1.1. Формирование сети общих врачебных практик, действующих на основе внутренних договоров с поликлиниками, в составе которых они функционируют.

В рамках этого процесса важно:

а) обеспечить организационное и финансовое разделение врачей общей (семейной) практики и специалистов амбулаторного звена в амбулаторно-поликлиническом учреждении.

Это диктуется необходимостью:

- обеспечить реальную ответственность врачей общей (семейной) практики за состояние здоровья прикрепленного населения (прежде чем кооперироваться со специалистами, необходимо осознать свою ответственность);

- усовершенствовать методику определения размера оплаты труда врачей общей (семейной) практики (по сравнению с оплатой труда специалистов);

- повысить престиж врача общей (семейной) практики, сделав его не только равным партнером специалистов, но и держателем финансовых средств для последующего распределения в другие звенья оказания медицинской помощи;

б) создать условия для формирования института частнопрактикующего врача.

1.2. Реорганизация амбулаторно-поликлинических учреждений (далее - поликлиник) с образованием консультативно-диагностических и реабилитационных центров.

В поликлиниках работают консультанты-специалисты, концентрируются специализированные лаборатории, дорогостоящее диагностическое оборудование, отделения физиотерапии и реабилитации, предоставляется медико-социальная помощь населению.

Целью реорганизации является снижение нагрузки на врачей узких специальностей и на стационары.

2. Нормативно-правовая основа

Основными федеральными нормативными актами, обеспечивающими правовую основу деятельности врача общей практики (семейного врача), являются:

- Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан;

- Закон Российской Федерации от 28.06.1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

- приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.08.1992 г. N 237 "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)";

- приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 11.10.1994 г. N 201 "О внесении дополнений в Инструктивно-методические указания по аттестации врачей-специалистов и в Перечень соответствия врачебных специальностей врачебным должностям для аттестации";

- приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.11.2002 г. N 350 "О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации";

- приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.08.2003 г. N 402 "Об утверждении и введении в действие первичной медицинской документации врача общей практики (семейного врача)";

- приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.01.2005 г. N 84 "О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)";

- приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 04.08.2006 г. N 584 "О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу".

В Республике Бурятия было принято постановление Правительства Республики Бурятия от 27.12.2008 г. N 594 "Об утверждении Республиканской целевой программы "Развитие здравоохранения Республики Бурятия на 2009-2011 годы и на период до 2017 года".

3. Совершенствование кадровой политики и медицинского образования

Эффективное развитие системы здравоохранения в Республике Бурятия в значительной степени зависит от состояния профессионального уровня и качества подготовки, рационального размещения и эффективного использования медицинских и фармацевтических кадров (далее - кадры) как главного ресурса здравоохранения.

Основная цель кадровой политики в сфере здравоохранения на период до 2017 года состоит в развитии системы управления кадровым потенциалом, основанной на рациональном планировании подготовки и трудоустройства кадров, использовании современных образовательных технологий и эффективных управленческих и мотивационных механизмов, позволяющих обеспечить медицинские учреждения кадрами, способными на высоком профессиональном уровне решать задачи повышения качества медицинской и лекарственной помощи населению.

Реализация кадровой политики в здравоохранении будет осуществляться по трем взаимосвязанным направлениям:

- формирование оптимальной численности и структуры кадров;

- совершенствование дополнительной профессиональной подготовки кадров;

- управление кадровыми ресурсами здравоохранения.

Обеспечение дальнейшего развития комплексной системы формирования численности и структуры кадров, их рационального размещения и эффективного использования должно соответствовать основным стратегическим направлениям развития здравоохранения Республики Бурятия.

Приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи с развитием института врача общей (семейной) практики, ориентация на расширение объемов внебольничной помощи населению, внедрение новых подходов к дифференцированной оплате труда медицинских работников требуют организации проведения мониторинга численности медицинских кадров по отдельным специальностям, углубленного учета их качественных признаков, формирования и ведения регистров отдельных категорий медицинских работников.

Продолжится сотрудничество с высшими медицинскими учебными заведениями по организации целевой подготовки кадров с высшим медицинским и фармацевтическим образованием для Республики Бурятия. При этом основное внимание будет обращено на отбор абитуриентов из числа профессионально ориентированных выпускников школ, на организацию медицинских классов в общеобразовательных школах.

Дальнейшее развитие получит целевая подготовка специалистов среднего звена на основе договоров, заключаемых между учреждениями здравоохранения и средними медицинскими учебными заведениями в Республике Бурятия.

Особенности обеспечения кадрами учреждений здравоохранения предопределяют необходимость формирования дополнительных механизмов по закреплению кадров на рабочих местах, развитию договорных отношений между работодателем и выпускниками высших и средних медицинских образовательных учреждений, а также специалистами, имеющими стаж работы по специальности.

Квалификационный уровень кадров, качество их профессиональной подготовки и переподготовки играет особую роль в условиях модернизации и структурного реформирования здравоохранения.

Необходима подготовка, переподготовка и повышение квалификации кадров с учетом структурной перестройки здравоохранения, его потребности в конкретных специалистах. Объемы последипломной подготовки кадров должны формироваться на основе соответствующих заказов органов и учреждений здравоохранения.

Основной задачей на предстоящий период является организация последипломной подготовки кадров для развития института врача общей (семейной) практики, предусмотренное в установленном порядке повышение квалификации участковых терапевтов, участковых педиатров, участковых медицинских сестер.

Стратегическим направлением реформирования системы оплаты труда в здравоохранении является подготовка к переходу на отраслевые системы оплаты труда, в основе построения которых - переход от сметного финансирования к финансированию по конечному результату.

4. Развитие материально-технической базы

Совершенствование отрасли здравоохранения Республики Бурятия осуществляется в период динамичного разграничения полномочий органов государственной власти и органов местного самоуправления по видам и объемам медицинской помощи населению, оказываемой в рамках программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

В период до 2017 года строительство и реконструкция объектов здравоохранения, техническое перевооружение учреждений здравоохранения планируется осуществить за счет средств:

- ежегодно предусматриваемых в республиканском бюджете;

- ассигнований, направляемых бюджетами муниципальных образований на здравоохранение;

- средств финансовой поддержки, направляемых из средств федерального бюджета в рамках реализации федеральных целевых программ и федеральной адресной инвестиционной программы.

Реализация задач по развитию и укреплению материально-технической базы учреждений здравоохранения будет осуществляться путем разработки и утверждения республиканских и муниципальных целевых программ в сфере здравоохранения.

5. Совершенствование системы оплаты ПМСП

Совершенствование системы оплаты труда медицинских работников в первую очередь первичного звена здравоохранения будет способствовать решению следующих приоритетных задач:

- реструктуризация здравоохранения, более эффективное использование ресурсов обязательного медицинского страхования;

- соответствие оплачиваемых объемов и структуры медицинской помощи финансовым ресурсам;

- стимулирование непрерывного повышения качества медицинской помощи.

Для реализации этих задач постановлением Правительства Республики Бурятия от 14.08.2007 г. N 258 утвержден План мероприятий по повышению качества услуг в сфере здравоохранения Республики Бурятия, внедрены:

- наиболее эффективные способы оплаты стационарной медицинской помощи (за конкретный объем медицинской помощи, оказанной медицинским учреждением, в соответствии с продолжительностью лечения по нозологическим формам, т.е. за пролеченных больных);

- перспективные способы оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (подушевое финансирование амбулаторно-поликлинической помощи, позволяющее усилить профилактическую направленность деятельности медицинского учреждения, и в итоге удешевить медицинскую помощь);

- частичное фондодержание амбулаторно-поликлинических учреждений, имеющих прикрепленное население.

При оплате медицинской помощи, оказанной врачами общей (семейной) практики следует использовать:

- премирование врачей общей (семейной) практики за достижение установленных показателей качества их работы;

- подушевое финансирование на общий объем внебольничной помощи (частичное фондодержание), дополняемое премированием за достижение моделей конечных результатов.

IV. Механизм реализации Концепции

Реализация Концепции предполагает:

- координацию действий органов государственной власти Республики Бурятия и органов местного самоуправления, направленных на осуществление мероприятий по модернизации ПМСП;

- разработку и реализацию республиканских и муниципальных целевых программ, направленных на решение основных задач, сформулированных в Концепции.

V. Ожидаемые результаты реализации Концепции

Реализация мероприятий, предусмотренных Концепцией, позволит:

- совершенствовать систему государственных мер, способствующих развитию относительно малозатратной ПМСП;

- внедрить эффективную систему подготовки и усовершенствования специалистов в области общей врачебной (семейной) практики для работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях нового типа, обладающих навыками и знаниями в смежных специальностях и способных расширить объемы и номенклатуру предоставляемых медицинских услуг;

- провести структурную реорганизацию амбулаторно-поликлинической помощи и усилить ее путем развития общей врачебной (семейной) практики;

- обеспечить ресурсосберегающую направленность амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения, более рациональное использование финансовых и кадровых ресурсов;

- перераспределить часть объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный, повысить использование экономичных стационарозамещающих видов помощи и снизить неоправданное использование ресурсоемких видов помощи (стационарной и скорой);

- удовлетворить спрос населения на доступную и своевременную медико-санитарную помощь и повышение ее эффективности и качества (диагностики, лечебных и реабилитационных мероприятий) на до- и послегоспитальном этапах;

- создать систему управления качеством медицинской помощи;

- создать предпосылки для улучшения показателей состояния здоровья населения, снизить заболеваемость с временной утратой трудоспособности, первичный выход на инвалидность у работающих, обращаемость на станции скорой медицинской помощи и сократить уровень госпитализации и длительность госпитального этапа.