Приложение. Заявление о предоставлении компенсации

Приложение
к Порядку предоставления компенсации стоимости
путевки и проезда к месту отдыха (оздоровления) и
обратно детям, находящимся в трудной жизненной
ситуации, из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

Форма

Главе администрации

муниципального образования

_____________________ района (городского округа)

___________________________________

(ФИО)

от ___________________________________

(ФИО)

___________________________________,

проживающего по адресу: __________

___________________________________,

телефон _______________

Заявление

Прошу предоставить компенсацию стоимости путевки (проезда) к месту лечения (отдыха) и обратно:

NN п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя	Серия, номер паспорта, кем и когда выдан, или иного документа, удостоверяющего личность	Фамилия, имя, отчество ребенка	Серия, номер паспорта, кем и когда выдан, или иного документа, удостоверяющего личность	Наименование организации отдыха (оздоровления)	Сумма расходов (рублей)
1	2	3	4	5	6	7

и перечислить ее на мой банковский счет (почтовый адрес, через организации связи) _______________________________________________________.

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

_____________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись заявителя)