Приложение. Акт оценки индивидуальной нуждаемости граждан в социальном обслуживании, предоставляемом бюджетными и автономными учреждениями социального обслуживания Республики Бурятия

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Бурятия от 13 ноября 2009 г. N 425 в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
об оценке индивидуальной нуждаемости граждан
в социальном обслуживании, предоставляемом
бюджетными и автономными учреждениями
социального обслуживания Республики Бурятия
(с изменениями от 13 ноября 2009 г.)

                                                                             Форма

  ________________________________________________________________________________

           (наименование филиала РГУ "Центр социальной поддержки населения"

              Министерства социальной защиты населения Республики Бурятия)

                                        АКТ N _______

         оценки индивидуальной нуждаемости граждан в социальном обслуживании,

         предоставляемом бюджетными и автономными учреждениями социального

                             обслуживания Республики Бурятия

________________________________________________________________________________

                                    (Ф.И.О. клиента)

_______________________________________________________________________________

                                    (город, район)

________________________________________________________________________________

                                      (адрес)

         от "__" ________ 200_ г.

         Состав Комиссии:

Ф.И.О. __________________________  Должность: ________________________________

       __________________________             ________________________________

       __________________________             ________________________________

       __________________________             ________________________________

       __________________________             ________________________________

       __________________________             ________________________________

                           200_ г.

                           1. Автобиографические данные

Фамилия ________________________________________________________________________

Имя ____________________________________________________________________________

Отчество _______________________________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________________________

Пол____________________________________________________________________________

Паспортные данные ______________________________________________________________

Образование ____________________________________________________________________

Профессия (основная) ___________________________________________________________

 (работник отрасли образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры,

 сельского хозяйства, промышленности, правоохранительных органов, финансовых

 органов, санитарно-эпидемиологического надзора, работник строительного и

 жилищно-коммунального хозяйства, дорожного и транспортного хозяйств,

 государственный служащий, работник территориальных органов государственного

 управления, творческий работник, домохозяйка, иное)

 Дата ухода на пенсию____________________________________________________________

 Предприятие, с которого ушел на пенсию _________________________________________

 Общий трудовой стаж ____________________________________________________________

 Место прописки _________________________________________________________________

 Место проживания _______________________________________________________________

 N телефона (дом.) ______________________________________________________________

Социальный статус            пенсионер

гражданина                   инвалид

(нужное подчеркнуть):        лицо БОМЖ

                             освободившийся из мест лишения свободы

                             беженец

                             вынужденный переселенец

                             иное (указать)

Категория гражданина	Серия, N документа	Дата выдачи	Кем выдан
Инвалид Великой Отечественной войны
Участник Великой Отечественной войны
Инвалид боевых действий
Вдова участника Великой Отечественной войны
Ветеран труда
Труженик тыла
Гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС ("маяк", сбросов в реку Теча)
Реабилитированный
Лицо, признанное пострадавшим от политических репрессий
Иное (указать)

                          2. Материально-бытовые условия проживания

      2.1. Жилищные условия заявителя по месту фактического проживания

   (нужное подчеркнуть):

 частный дом, отдельная квартира (__ комнатная), комната в коммунальной квартире,

 комната в общежитии, иное (указать) ________________________________________________

 Форма собственности жилья (нужное подчеркнуть):

 Государственное или муниципальное (нужное подчеркнуть):

 служебное, общежитие, жилое помещение маневренного фонда.

 Частное (нужное подчеркнуть):

 единственный собственник, совместная собственность, долевая собственность.

 Жилья не имеет (указать причину: продано, сдано в жилой фонд муниципального

 образования, иное) ________________________________________________________________

 Жилье завещано, оформлен договор дарения _________________________________________

 Реквизиты правоустанавливающего документа________________________________________

 Сведения о наследнике(ах), одаряемых, плательщике ренты_____________________________

2.2. Материальное положение заявителя:

Источники дохода	Вид пенсии	Размер, рублей (на дату подачи заявления)
пенсия*	по старости
	по случаю потери кормильца
	по инвалидности
	социальная пенсия
	пенсия участника Великой Отечественной войны
	пенсия инвалида Великой Отечественной войны
	пенсия членов семей погибших военнослужащих
	пенсия за выслугу лет
ЕДВ
социальный пакет
надбавка за уход
алименты
доход от земельного участка, сдачи в аренду жилья, др.
иное (указать)
Размер совокупного дохода, рублей

                                   3. Семейное положение

   3.1. Семейный статус (нужное подчеркнуть):

 одинокий

 одиноко проживающий

 одинокая супружеская пара

 одиноко проживающая супружеская пара

 проживает в семье близких родственников

 проживает в семье родственников

 иное (указать) ___________________________________________________________________

   3.2. Сведения о близких родственниках, обязанных в соответствии с законодательством

осуществлять помощь и уход*, проживающих совместно с заявителем:

Ф.И.О. (полностью)
Степень родства с заявителем
Дата рождения
Социальная категория
Место работы (учебы)
Размер дохода за последние 3 месяца, предшествующие моменту обращения, рублей
Наличие регистрации в квартире

_______________________

 *П. 3. ст. 38 Конституции Российской Федерации "Трудоспособные дети, достигшие

 18 лет, должны заботиться о нетрудоспособных родителях".

  П. 1 ст. 87 Семейного кодекса Российской Федерации "Трудоспособные совершеннолетние

  дети обязаны содержать своих нетрудоспособных, нуждающихся в помощи, родителей и

  заботиться о них"

   3.3. Сведения о близких родственниках, обязанных в соответствии с

законодательством осуществлять помощь и уход, проживающих отдельно:

Ф.И.О. (полностью)
Степень родства с заявителем
Дата рождения
Социальная категория
Адрес проживания
Место работы (учебы)
Размер дохода, рублей
Виды поддержки, периодичность

     3.4. Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих помощь

 (соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры, иное, с указанием координат,

 размера и периодичности помощи) ___________________________________________________

________________________________________________________________________________

                  4. Информация о самостоятельности в повседневной жизни

                              (нужное отметить знаком "+")

NNп/п	Виды активности в повседневной жизни	Нет проблем	Мало выраженные проблемы	Выраженные проблемы	Проведение невозможно
1.	Самообслуживание:
	отправление личного туалета:
	прием ванны, душа, мытье в бане
	умывание
	гигиена полости рта
	интимная гигиена
	причесывание
	бритье
2.	Пользование туалетом:
	унитаз
	судно
3.	Прием пищи:
	пользование столовыми приборами
	кормление
4.	Одевание:
	застегивание/расстегивание на одежде пуговиц, "молний", др.
	одевание обуви
5.	Передвижение:
	внутри помещения
	вне помещения
	ходьба по ровной дороге
	спуск, подъем по ступеням
	в общественном транспорте
	в личном транспорте
6.	Перемещение тела:
	кровать/стул
7.	Манипуляции с предметами:
	открывание/закрывание дверного замка
	открывание/закрывание водяного крана
	пользование бытовой техникой
	пользование кухонным инвентарем
8.	Прочая деятельность:
	совершение покупок в магазинах
	доставка в дом воды
	доставка в дом топлива
	стирка
	уборка квартиры
	приготовление пищи
9.	Коммуникация:
	речевой контакт
	визуальный контакт
10.	Когнитивные способности:
	социальные контакты
	способность решать проблемы
	память

                                     5. Дополнительные сведения

 5.1. Вредные привычки:

 Имеют ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками; частота; проводимое лечение

________________________________________________________________________________

              6. Оценка по критерию "нуждаемость в круглосуточной,

                   постоянной или временной посторонней помощи"

     Справка врачебной комиссии  N __________________ от _________________ 200__ г.

выдана ____________________________________________________________________________

                   (наименование лечебно-профилактического учреждения)

     Заключение:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

       (решение о нуждаемости в постоянной или временной посторонней помощи

    на дому граждан старше 80 лет и инвалидов 1 группы члены Комиссии принимают

                       без заключения врачебной комиссии)".

   7. Заключение Комиссии по оценке индивидуальной нуждаемости в социальном обслуживании

                         по итогам проведения оценки нуждаемости

                   от ____________ 200_ г.

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Подписи членов Комиссии по оценке индивидуальной нуждаемости в социальном обслуживании:

          Ф.И.О.                 Подпись:                       Должность:

________________________  _________________________     _______________________

________________________  _________________________     _______________________

________________________  _________________________     _______________________

________________________  _________________________     _______________________

________________________  _________________________     _______________________

 Подпись гражданина:

 С актом оценки нуждаемости ознакомлен.

 Согласен на передачу и использование информации в моих интересах.

 Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

 Ф.И.О. ________________________________________   Подпись ___________________

 Дата "__" ________ 200_ г.