Приложение. Заявка (анкета) участника республиканского конкурса

Приложение
к Положению о республиканском конкурсе
"Лучшая местная администрация по работе
с территориальным общественным самоуправлением"

Заявка (анкета)
участника республиканского конкурса

1.	Название номинации
2.	Наименование муниципального образования
3.	Статус муниципального образования
4.	Год основания
5.	Площадь территории муниципального образования, всего (га)
6.	Численность населения на начало года, всего (чел.)
7.	Общее количество населенных пунктов
8.	Документ, на основании которого действует муниципальное образование
9.	Общая численность депутатов представительного органа
10.	Краткое описание муниципального образования
11.	Почтовый адрес
12.	Адрес электронной почты
13.	Адрес сайта в интернете
14.	Количество действующих организаций территориального общественного самоуправления

"____" ___________ 20__ г.

Глава муниципального образования:

Подпись _____________ Ф.И.О. ______________

МП

Подпись ответственного лица _________ Ф.И.О. ______________