Приложение N 1. Заявление индивидуального предпринимателя, претендующего на получение поддержки в виде микрозайма

Приложение N 1
к Порядку
предоставления микрозаймов субъектам малого
предпринимательства в Республике Бурятия

                           В Координационный совет по инвестиционной

                                      деятельности при Правительстве

                                                  Республики Бурятия

                               Заявление

         индивидуального предпринимателя, претендующего на

                получение поддержки в виде микрозайма

Полное наименование индивидуального предпринимателя ______________________________

__________________________________________________________________________________

Юридический адрес ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Фактический адрес ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Контактный телефон _______________________________________________________________

Наименование, адрес налоговой инспекции, в которой

индивидуальный предприниматель состоит на налоговом учете ________________________

__________________________________________________________________________________

ИНН_______________________________________________________________________________

Сведения о государственной регистрации на основании Свидетельства о

государственной регистрации:

- регистрационный номер __________________________________________________________

- дата регистрации _______________________________________________________________

- наименование государственного органа, осуществившего регистрацию _______________

__________________________________________________________________________________

государственный регистрационный номер в

ЕГРИП_____________________________________________________________________________

 дата внесения записи в ЕГРИП_____________________________________________________

Основной  вид деятельности по общероссийскому классификатору видов

экономической деятельности:

код ОКВЭД (с указанием описания кода)_____________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Основные виды товаров, работ и услуг, по которым специализируется

организация:______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Средняя численность работников за последний отчетный период_______________________

__________________________________________________________________________________

Средний уровень заработной платы работников субъекта малого

предпринимательства   за  последний   месяц _________________________________ руб.

Цель получения микрозайма (целевые расходы) ______________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Сумма испрашиваемого микрозайма___________________________________________________

Срок выдачи микрозайма____________________________________________________________

Форма обеспечения по микрозайму___________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаю, что в отношении:

__________________________________________________________________________________

                        (наименование индивидуального предпринимателя)

не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства, задолженность по

начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней

бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды, а

также по бюджетным средствам, предоставленным ранее на возвратной основе, по

состоянию на __________________________________ отсутствует.

Достоверность представленной информации гарантирую.

Индивидуальный предприниматель    ________________  ______________________________

                                  (подпись, печать)          (Ф.И.О.)