Приложение N 2. Заявление юридического лица (субъекта малого предпринимательства), претендующего на получение поддержки в виде микрозайма

Приложение N 2
к Порядку
предоставления микрозаймов субъектам малого
предпринимательства в Республике Бурятия

                                          В Координационный совет по

                                         инвестиционной деятельности

                                при Правительстве Республики Бурятия

                             Заявление

      юридического лица (субъекта малого предпринимательства),

      претендующего на получение поддержки в виде микрозайма

Полное наименование организации ___________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Сокращенное наименование организации ______________________________________________

___________________________________________________________________________________

Юридический адрес _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Фактический адрес _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Руководитель организации (Ф.И.О.)__________________________________________________

Контактный телефон ________________________________________________________________

Наименование, адрес налоговой инспекции, в которой организация состоит

на налоговом учете ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________________

Уставный капитал организации (для юридического лица)_______________________________

в том числе:

- принадлежащий государству _______________________________________________________

- муниципальным образованиям ______________________________________________________

- другим юридическим и физическим лицам ___________________________________________

Сведения о государственной регистрации на основании Свидетельства о

государственной регистрации:

- регистрационный номер ___________________________________________________________

- дата регистрации ________________________________________________________________

- наименование государственного органа, осуществившего регистрацию

___________________________________________________________________________________

- государственный регистрационный номер в ЕГРЮЛ ___________________________________

дата внесения записи в ЕГРЮЛ ______________________________________________________

Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов

экономической деятельности: код ОКВЭД (с указанием описания кода)__________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Основные виды товаров, работ и услуг, по которым специализируется

организация________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Средняя численность работников за последний отчетный период________________________

___________________________________________________________________________________

Средний уровень заработной платы работников субъекта малого

предпринимательства  за  последний  месяц  ___________________________________ руб.

Цель получения микрозайма (целевые расходы) _______________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Сумма испрашиваемого

микрозайма_________________________________________________________________________

Срок выдачи микрозайма_____________________________________________________________

Форма обеспечения по

микрозайму_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении: _______________________________

___________________________________________________________________________________

                             (наименование юридического лица)

не     проводится     процедура    реорганизации,     ликвидации,      банкротства,

задолженность   по   начисленным    налогам,    сборам    и    иным    обязательным

платежам    в    бюджеты    всех   уровней     бюджетной     системы     Российской

Федерации     и    государственные      внебюджетные    фонды,    а    также     по

бюджетным    средствам,   предоставленным   ранее   на   возвратной   основе,    по

состоянию   на  _________________________________________  отсутствует

Достоверность представленной информации гарантируем.

Руководитель   организации        _______________      ___________________________

                                 (подпись, печать)                (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер организации     _______________      ___________________________

                                      (подпись)                   (Ф.И.О.)