Приложение N 1. Заявление индивидуального предпринимателя, претендующего на получение поддержки в виде займа

Приложение N 1
к Порядку
предоставления займов субъектам малого
предпринимательства в Республике Бурятия

                                          В Координационный совет по

                                         инвестиционной деятельности

                                при Правительстве Республики Бурятия

                              Заявление

                индивидуального предпринимателя,

              претендующего на получение поддержки

                            в виде займа

Полное    наименование    индивидуального   предпринимателя

__________________________________________________________________________________

Юридический адрес ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Фактический адрес ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Контактный телефон _______________________________________________________________

Наименование,   адрес   налоговой   инспекции,  в  которой

индивидуальный предприниматель состоит на налоговом учете ________________________

__________________________________________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________________________

Сведения  о  государственной  регистрации  на основании Свидетельства о

государственной регистрации:

- регистрационный номер __________________________________________________________

- дата регистрации _______________________________________________________________

- наименование государственного органа, осуществившего регистрацию _______________

__________________________________________________________________________________

государственный регистрационный номер в ЕГРИП_____________________________________

__________________________________________________________________________________

 дата внесения записи в ЕГРИП_____________________________________________________

Основной  вид  деятельности  по  общероссийскому  классификатору  видов

экономической деятельности:

- код ОКВЭД (с указанием описания кода)___________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Основные  виды  товаров,  работ  и  услуг, по  которым специализируется

организация:______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Средняя  численность  работников за последний отчетный период_____________________

__________________________________________________________________________________

Средний    уровень    заработной    платы    работников   субъекта   малого

предпринимательства за последний месяц _____________________________________  руб.

Цель получения займа (целевые расходы) ___________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Сумма испрашиваемого

микрозайма________________________________________________________________________

Срок выдачи займа_________________________________________________________________

Форма обеспечения по

микрозайму________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаю, что в отношении:

__________________________________________________________________________________

                         (наименование индивидуального предпринимателя)

не     проводится     процедура    реорганизации,     ликвидации,     банкротства,

задолженность  по  начисленным  налогам,  сборам  и  иным  обязательным платежам в

бюджеты    всех    уровней    бюджетной    системы    Российской    Федерации    и

государственные    внебюджетные   фонды,   а   также   по   бюджетным   средствам,

предоставленным      ранее      на      возвратной      основе,      по

состоянию   на   _________________________________________   отсутствует.

Достоверность представленной информации гарантирую.

Индивидуальный предприниматель   __________________    ___________________________

                                  (подпись, печать)            (Ф.И.О.)