Приложение 1. Заявление на разрешение для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам общего пользования городского округа "город Улан-Удэ"

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения на перевозку
тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза
по автомобильным дорогам общего пользования
городского округа "город Улан-Удэ"

                                                В Управление транспорта и связи

                                                       Администрации г.Улан-Удэ

                                               г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 2,

                                                            тел./ факс 44-75-73

   исх. N     от "____"_______20 ___г.

   Поступило в Управление

   Дата _________ N ___

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

                  на разрешение для перевозки крупногабаритного

                  и (или) тяжеловесного груза по дорогам общего

                 пользования городского округа "город  Улан-Удэ"

   Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

   Наименование, адрес и телефон получателя груза:

   Маршрут движения:  __________________________________________________________

                      (начальный и конечный пункты с указанием улицы в городе)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   Вид перевозки_________________________________________

                (международная, межрегиональная, местная)

   Вид необходимого разрешения:

   1. Разовое на одну поездку на срок с____________________по____________________

   2. На срок с_______________по________________на количество поездок____________

   Характеристика груза: наименование 3  ________________________________________

   габариты  4  дл.* шир. * выс.(м)                вес  5                     (т.)

   Количество автопоездов________________________________________________________

   Параметры автопоезда:

   Марка (и) тягача (ей) 6  ______________________________ N   7 ________________

   Марка (и) прицепа      8  ______________________________N    9 _______________

   10 Расстояние между осями (м)     I  II   III     IV      VI    VII

   нагрузка на оси (т)      11___________________________________________________

   количество осей_______________полная масса  12 ______________________т, в т.ч.

   тягача  13_______________т, порожнего прицепа  14__________________________т__

   габариты автопоезда: длина  15__________(м)___ширина 16____(м)__высота 17   (м)

   радиус поворота с грузом_________________________________м

   Вид сопровождения_____________________________________________________________

                              (марка автомобиля, модель, номерной знак)

   Предполагаемая скорость автопоезда________________________________________км/ч

   Оплату гарантируем: (Банковские реквизиты)____________________________________

   ______________________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________________

   Перевозчик груза,

   подавший заявление____________________________________________________________

                     (должность)             (подпись)                  (фамилия)

                                             м.п.

   P.S. (настоящий бланк заполнять только печатным машинописным текстом)