Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации г. Улан-Удэ
от 23 сентября 2011 г. N 415

                                                            Председателю городской

                                                                  межведомственной

                                                              комиссии по вопросам

                                                                  потребительского

                                                                 рынка г. Улан-Удэ

                                                    ______________________________

                                                    от ___________________________

                                                        (юридическое лицо, ИПБОЮЛ)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу присвоить / продлить статус "социальный магазин" предприятию торговли

__________________________________________________________________________________

                           (наименование предприятия)

Место размещения: г. Улан-Удэ, ___________________________________________________

Общая площадь объекта _______________ кв. м, в т.ч. торговая _______________кв. м.

Режим работы ___________, перерыв ____________, выходной день ___________________.

Количество рабочих мест ______________.

Принадлежность помещения _________________________________________________________

                             (собственность, аренда или субаренда, наименование

__________________________________________________________________________________

                                     арендодателя)

    Сведения о заявителе:

1. Дата регистрации в качестве юридического лица / индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________________

        (на основании Свидетельства о государственной регистрации в качестве

                юридического лица / индивидуального предпринимателя)

2. ОГРН записи о государственной регистрации ______________________________________

3. Наименование регистрирующего органа ____________________________________________

4. ИНН/КПП заявителя ______________________________________________________________

5. Номер контактного телефона (факс, электронная почта) ___________________________

___________________________________________________________________________________

    Заявитель подтверждает, что:

1. ознакомлен с требованиями, предъявляемыми к деятельности предприятий торговли,

имеющих статус "социальный магазин";

2. не имеет неисполненную  обязанность по уплате налогов, сборов, пеней и санкций,

подлежащих уплате в соответствии с нормами законодательства РФ;

3. не находится в процессе ликвидации или признания неплатежеспособным;

4. его деятельность на момент подачи заявления не приостановлена.

"___"__________ 20___ г.

______________________________________        ____________________

           ФИО заявителя                             Подпись

М.П."