Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления администрациями районов города Улан-Удэ
муниципальной услуги "Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Руководителю администрации

_______________________________________________________  района

от ____________________________________________________________

                       (ФИО полностью)

_______________________________________________________________

                проживающего(ей) по адресу:

_______________________________________________________________

e-mail: ____________________

телефон_____________________

паспорт _______________________________________________________

              (серия, номер, кем и когда выдан)

_______________________________________________________________

Страховой номер _______________________________

ИНН  __________________________________________

                       ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  Вас принять  меня на учет нуждающихся в жилом помещении,

 предоставляемом по договору социального найма в муниципальном

жилищном   фонде,   как   малоимущего   гражданина,

в связи с _____________________________________________________

(указать  причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность

площадью жилого помещения на одного  члена семьи менее учетной

нормы; проживание  в  помещении,  не  отвечающем установленным

для жилых помещений требованиям; проживание в жилом помещении,

занятом  несколькими  семьями,  в  одной  из  которых  имеется

гражданин, страдающий  тяжелой формой заболевания, при которой

совместное  проживание  невозможно)

Состав моей семьи  ________ человек:

1. Заявитель____________________________________________________

(ФИО   полностью,   число,   месяц,  год  рождения,  с  какого

                    времени  проживает)

2. Супруг(а)___________________________________________________

(ФИО   полностью,   число,   месяц,  год  рождения,  с  какого

                    времени  проживает)

3. ____________________________________________________________

(родственные  отношения,  ФИО  полностью,  число,  месяц,  год

рождения,  с  какого  времени  проживает)

_______________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

(родственные  отношения,  ФИО  полностью,  число,  месяц,  год

рождения,  с  какого  времени  проживает)

_______________________________________________________________

5. ____________________________________________________________

(родственные  отношения,  ФИО  полностью,  число,  месяц,  год

рождения,  с  какого  времени  проживает)

_______________________________________________________________

За  последние  пять  лет  я  и  члены  моей  семьи:

1. были  зарегистрированы  по  месту  жительства  (пребывания)

по следующим адресам: _________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

2. производили (не производили) отчуждение жилых помещений ____

_______________________________________________________________

(если производили, указать адрес, основание и дату произведения

отчуждения)

Даю согласие  в  соответствии со статьей 9 Федерального закона

"О персональных данных" на обработку моих и членов моей  семьи

персональных   данных  в  целях  постановки  на  учет  граждан

в качестве нуждающихся в жилых помещениях. Об изменении  места

жительства,   состава   семьи,  семейного  положения,  а  также

в случае улучшения жилищных условий, когда норма общей площади

жилого  помещения  на  одного  члена семьи станет равной норме

предоставления  жилых  помещений по договору социального найма

или превысит ее,  или  при возникновении других обстоятельств,

при  которых  необходимость  предоставления  жилого  помещения

отпадает,  обязуюсь проинформировать не позднее 30 дней со дня

возникновения  таких  изменений.

К заявлению прилагаются следующие документы (согласно перечню):

1) ___________________________________________________________;

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ___________________________________________________________;

3) ___________________________________________________________;

4) ___________________________________________________________;

5)____________________________________________________________;

6)____________________________________________________________;

7)____________________________________________________________;

8)____________________________________________________________;

9)____________________________________________________________;

10)___________________________________________________________.

1) __________________________________      __________  ________

         (Ф.И.О. заявителя)               (подпись)     (дата)

2) __________________________________      __________  ________

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)     (дата)