Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления администрациями районов города Улан-Удэ
муниципальной услуги "Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Руководителю администрации

_______________________________________________________  района

от ____________________________________________________________

                      (ФИО полностью)

_______________________________________________________________

                проживающего(ей) по адресу:

_______________________________________________________________

e-mail:__________________________

телефон__________________________

паспорт _______________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_______________________________________________________________

Страховой номер ______________________________

ИНН  _________________________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом

помещении, предоставляемом по договору социального найма

в государственном жилищном фонде Республики Бурятия,

по категории __________________________________________________

 в связи с ____________________________________________________

_______________________________________________________________

(указать  причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность

площадью жилого  помещения на одного члена семьи менее учетной

нормы; проживание в  помещении,  не  отвечающем  установленным

для жилых помещений требованиям; проживание в жилом помещении,

занятом  несколькими  семьями, в  одной  из   которых  имеется

гражданин, страдающий тяжелой формой  заболевания, при которой

совместное  проживание  невозможно)

Состав моей семьи  ______ человек.

За последние пять лет, я и члены моей семьи:

1. были  зарегистрированы  по  месту   жительства  (пребывания)

 по следующим адресам: ________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

2. производили (не производили) отчуждение жилых помещений ____

_______________________________________________________________

(если производили, указать адрес, основание и дату произведения

   отчуждения)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Даю  согласие в  соответствии со статьей 9 Федерального закона

"О персональных данных" на обработку моих и членов моей  семьи

персональных   данных  в  целях  постановки  на  учет  граждан

в качестве нуждающихся в жилых помещениях. Об изменении  места

жительства,   состава  семьи,  семейного  положения,  а  также

в случае улучшения жилищных условий, когда норма общей площади

жилого помещения на одного члена  семьи  станет  равной  норме

предоставления жилых помещений по договору  социального  найма

или превысит ее, или при возникновении  других  обстоятельств,

при  которых  необходимость  предоставления  жилого  помещения

отпадает, обязуюсь  проинформировать не позднее 30 дней со дня

возникновения таких изменений.

К заявлению прилагаются следующие документы (согласно перечню):

1) ___________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ___________________________________________________________;

3) ___________________________________________________________;

4) ___________________________________________________________;

5)____________________________________________________________;

6)____________________________________________________________;

7)____________________________________________________________;

8)____________________________________________________________;

9)____________________________________________________________;

10)___________________________________________________________.

1) __________________________________     ____________  _______

        (Ф.И.О. заявителя)                (подпись)      (дата)

2) __________________________________     ____________  _______

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)      (дата)