Приложение N 2. Квалификационный лист

Приложение N 2
к Регламенту

Наименование учреждения _________________________________________________

Специальность ___________________________________________________________

                              КВАЛИФИКАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Год рождения __________________3. Пол.________________________________

4. Сведения об образовании ______________________________________________

                              (учебное заведение, год окончания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном

   образовании (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура,

   повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

6. Работа по окончании вуза-училища (по записям трудовой книжки и

   справкам о совместительстве)

с _________ по __________________________________________________________

                  (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с _________ по __________________________________________________________

                  (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с _________ по __________________________________________________________

                  (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с _________ по __________________________________________________________

                  (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с _________ по __________________________________________________________

                  (должность, наименование учреждения, местонахождение)

                                            Подпись работника кадровой

                                            службы и печать O.K.

7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ________________________лет.

8. Специальность ________________________________________________________

                             (по профилю аттестации)

9. Стаж работы по данной специальности ______________________________лет.

10. Другие специальности _______________Стаж работы _________________лет.

11. Квалификационная категория по специальности

_________________________________________________________________________

                  (указать имеющуюся, год присвоения)

12. Квалификационные категории по другим специальностям

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Ученая степень

_________________________________________________________________________

                        (год присвоения, N диплома)

14. Ученое звание

_________________________________________________________________________

                        (год присвоения, N диплома)

15. Научные труды (печатные)

_________________________________________________________________________

              (количество статей, монографий и тд.)

16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)

17. Знание иностранного языка

_________________________________________________________________________

18. Почетные звания

_________________________________________________________________________

19. Служебный адрес, телефон

_________________________________________________________________________

20. Домашний адрес, телефон

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. E-mail:

22. Характеристика на специалиста:

  Результативность деятельности специалиста,  деловые  и профессиональные

качества (ответственность,  требовательность,  объемы  и  уровень умений,

практических навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие к  нежелательным

последствиям,   знание   и   использование   деонтологических  принципов,

повышение  профессиональной   компетенции,   использование   на  практике

современных достижений медицины и т.д.

  Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист  владеет в

совершенстве,   уникальные   методы,    приемы,   технологии,   освоенные

специалистом, и т.п.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации.______________

_______________________________________

             (подпись)                           (фамилия, имя, отчество)

МЕСТО ПЕЧАТИ

23. Заключение и оценка специалиста экспертной группы по отчету о профес-

сиональной деятельности специалиста, проходящего квалификационный экзамен

(врача/медсестра):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________                           __________________________

(подпись специалиста)                            (фамилия, имя, отчество)

24. Результат тестирования:

24а. Наименование тестовой

программы________________________________________________________________

24б. Результат по тестовым заданиям _________________________%___________

25. Результат собеседования по специальности_____________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

25. Рекомендации экспертной группы:

а) соответствует ______________________________квалификационной категории

                      (указать какой)

б) не соответствует квалификационной категории __________________________

26. Заключение аттестационной комиссии:

26.1. Присвоить _________________________________________квалификационную

                        (указать какую)

категорию по специальности_______________________________________________

                                      (указать какой)

26.2. Подтвердить________________________________________квалификационную

                           (указать какую)

категорию по специальности_______________________________________________

                                      (указать какой)

26.3. Снять _____________________________________________квалификационную

                         (указать какую)

категорию по специальности_______________________________________________

                                          (указать какой)

26.4. Отказать в присвоении (подтверждении) квалификационной категории

____________________________по специальности ____________________________

     (указать какой)                                (указать какой)

27. Специалисту ________________________выдано удостоверение N __________

                (фамилия, имя, отчество)

о присвоении ____________________________________________квалификационной

                           (указать какой)

категории по специальности_______________________________________________

                                            (указать какой)

  "___"_______20____ г.

 (дата выдачи документа

о присвоении квалификационной

         категории)

Ответственный секретарь                                 _________________