Приложение 2. Форма заявления о присвоении статуса "социальный магазин"

Приложение 2
к Административному регламенту

      ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРИСВОЕНИИ СТАТУСА "СОЦИАЛЬНЫЙ МАГАЗИН"

                                         Председателю городской межведомственной

                                         комиссии по вопросам потребительского

                                         рынка г. Улан-Удэ

                                         _______________________________________

                                         от ____________________________________

                                                 (юридическое лицо, ИПБОЮЛ)

                                         _______________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу присвоить/продлить  статус  "социальный  магазин"  предприятию торговли

_________________________________________________________________________________

                         (наименование предприятия)

Место размещения: г. Улан-Удэ, __________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Общая площадь объекта ______________ кв. м, в т.ч. торговая ________________ кв. м.

Режим работы________________, перерыв_______________, выходной день______________.

Количество рабочих мест ______________.

Принадлежность помещения ________________________________________________________

                 (собственность, аренда или субаренда, наименование арендодателя)

_________________________________________________________________________________

       Сведения о заявителе:

1. Дата регистрации в качестве юридического лица/индивидуального  предпринимателя

_________________________________________________________________________________

(на основании Свидетельства о государственной регистрации в качестве юридического

                        лица /индивидуального   предпринимателя)

2. ОГРН записи о государственной регистрации  ___________________________________

3. Наименование регистрирующего органа __________________________________________

_________________________________________________________________________________

4. ИНН/КПП заявителя ____________________________________________________________

5. Номер контактного телефона (факс, электронная почта)__________________________

_________________________________________________________________________________

     Заявитель подтверждает, что:

1. Ознакомлен с требованиями, предъявляемыми к деятельности предприятий торговли,

имеющих статус "социальный магазин";

2. Не имеет неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, пеней и санкций,

подлежащих уплате в соответствии с нормами законодательства РФ;

3. Не находится в процессе ликвидации или признания неплатежеспособным;;

4. Его деятельность на момент подачи заявления  не приостановлена.

"__" __________ 20__ г.     ________________________    _________________________

                               (ФИО заявителя)                 (подпись)