Приложение N 2 Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту по исполнению
государственной функции по принятию инвалидов-колясочников
на учет и предоставлению специализированных жилых
помещений в специализированном жилом доме системы
государственного социального обслуживания населения
Республики Бурятия для инвалидов-колясочников

____________________________________________________________________

 (председателю Комиссии по предоставлению специализированных жилых

помещений в специализированном жилом доме для инвалидов-колясочников)

от _________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу: ________________________________________

____________________________________________________________________

телефон ____________________________________________________________

паспорт ____________________________________________________________

                     (серия, номер, кем и когда выдан)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас принять меня на учет для предоставления специализированных

жилых помещений, предоставляемым по договору найма

специализированного жилого помещения, в связи с

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (указать причину) со следующим составом моей семьи человек:

1. Заявитель _______________________________________________________

                      (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Супруг(а) _______________________________________________________

                      (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3.__________________________________________________________________

      (родственные отношения Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4.__________________________________________________________________

      (родственные отношения Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

К заявлению прилагаю документы:

1) паспорт или иной документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________

2) документ, подтверждающий факт установления инвалидности

____________________________________________________________________

3) справку врачебной комиссии из лечебно-профилактического учреждения

о степени ограничения к передвижению и отсутствии возможности

передвижения без помощи инвалидного кресла-коляски

____________________________________________________________________

4) справку с места жительства о составе семьи с указанием общей

жилой площади ______________________________________________________

5) справку органов государственной регистрации о наличии или

отсутствии жилых помещений на праве собственности (представляются

на каждого члена семьи  инвалида):__________________________________

____________________________________________________________________

6) документ, подтверждающий правовые основания владения и

пользования занимаемого жилого помещения ___________________________

____________________________________________________________________

7) индивидуальную программу реабилитации инвалида

____________________________________________________________________

8) акт обследования жилищных условий _______________________________

Об изменении места жительства, состава семьи, а также в случае

улучшения жилищных условий или при возникновении других

обстоятельств, при которых необходимость в предоставлении

специализированного жилого помещения отпадет, обязуюсь

проинформировать не позднее 30 дней со дня возникновения таких

изменений. Даю согласие на проверку персональных данных.

Состою на учете в качестве нуждающегося в улучшении жилищных

условий* в органах местного самоуправления с _______________________

____________________________________________________________________

            (наименование органа местного самоуправления

                     муниципального образования)

"___" ________ 20__г. Подпись заявителя ____________________

Информация предоставляется гражданами, состоящими на учете в

качестве нуждающихся в улучшении жилищных условий в органах местного

самоуправления