Приложение N 3 Акт обследования жилищных условий инвалида

Приложение N 3
к Административному регламенту по исполнению
государственной функции по принятию инвалидов-колясочников
на учет и предоставлению специализированных жилых
помещений в специализированном жилом доме системы
государственного социального обслуживания населения
Республики Бурятия для инвалидов-колясочников

                                АКТ

               обследования жилищных условий инвалида

N _________                                  от "__" ________ 20__г.

Комиссия в составе

Ф.И.О.: _______________________  Должность: ________________________

        _______________________             ________________________

        _______________________             ________________________

        _______________________             ________________________

        _______________________             ________________________

Произвела обследование жилищных условий заявителя __________________

____________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. инвалида)

1.1. Дата рождения ______________________ Возраст __________________

1.2. Семейное положение (подчеркнуть): состоит в браке, разведен(а),

вдова/вдовец, одинокая мать(ий отец), не замужем/холост.

1.3. Образование:

1.3.1. Неполное среднее, среднее общее, среднее специальное, высшее

или незаконченное высшее.

1.3.2. Название учебного заведения _________________________________

Дата окончания _____________ Специальность _________________________

2. Стаж работы: общий ___________ по специальности _________________

3. Трудовой путь (указать кратко кем, когда и сколько работал) _____

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Общие данные об инвалиде:________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4.1. Способности ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4.2. Интересы ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5.1. Пользование инвалидом кресло-коляской:

Вид кресло-коляски (нужное подчеркнуть): комнатное, прогулочное,

универсальное, дорожное, спортивное.

Тип привода кресло-коляски (нужное подчеркнуть): ручной,

электропривод, смешанный.

Способ складывания кресло-коляски (нужное подчеркнуть): нескладное,

складное, складное катаемое, складное не катаемое, разборная,

разборная катаемая, разборная не катаемая.

Пользование креслом-коляской (нужное подчеркнуть):

- в пределах жилого помещения: свободное, ограничено;

- вне жилого помещения: свободное, ограничено.

5.2. Пользование инвалидом:

- тростью (да, нет);

- ходунками (да, нет).

6. Информация о самостоятельности в повседневной жизни

(нужное отметить знаком "+")

NN п/п	Виды активности в повседневной жизни	Нет проблем	Мало выраженные проблемы	Выраженные проблемы	Проведение невозможно
1	Самообслуживание:
	отправление личного туалета
	прием ванны, душа, мытье в бане
	умывание
	гигиена полости рта
	интимная гигиена
	причесывание
	бритье
2	Пользование туалетом:
	унитаз
	судно
3	Прием пищи:
	пользование столовыми приборами
	кормление
4	Одевание:
	застегивание/расстегивание на одежде пуговиц, "молний", др.
	одевание обуви
5	Передвижение:
	внутри помещения
	вне помещения
	ходьба по ровной дороге
	спуск, подъем по ступеням
	в общественном транспорте
	в личном транспорте
6	Перемещение тела:
	кровать/стул
7	Манипуляции с предметами:
	открывание/закрывание дверного замка
	открывание/закрывание водяного крана
	пользование бытовой техникой
	пользование кухонным инвентарем
8	Прочая деятельность:
	совершение покупок в магазинах
	доставка в дом воды
	доставка в дом топлива
	стирка
	уборка квартиры
	приготовление пищи
9	Коммуникация:
	речевой контакт
	визуальный контакт
10	Когнитивные способности:
	социальные контакты
	способность решать проблемы
	память

7. Жилищные условия заявителя и членов его семьи:

7.1. по месту фактического проживания заявителя по адресу: _________

____________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в т.ч. наименование населенного пункта

                 и улицы, номер дома и квартиры)

(нужное подчеркнуть): частный дом, отдельная квартира (__ комнатная),

комната в коммунальной квартире, комната в общежитии, иное (указать)

____________________________________________________________________

Этаж ____ Наличие лифта (нужное подчеркнуть): да, нет. Наличие

пандуса: да, нет.

Наличие балкона (нужное подчеркнуть): да, нет.

Наличие дополнительных приспособлений для передвижения в пределах

помещения инвалида-колясочника: (указать какие): ___________________

____________________________________________________________________

Условия проживания: ________________________________________________

                       (дом деревянный, каменный, крупнопанельный,

                                   ветхий, аварийный)

Наличие коммунально-бытовых удобств ________________________________

____________________________________________________________________

(благоустроенная, полублагоустроенная, неблагоустроенная/ водопровод,

                     центральное отопление)

Общая площадь помещения _____ кв. м., жилая площадь ______ кв. м.___

Общее состояние жилого помещения ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Жилье принадлежит __________________________________________________

                            (Ф.И.О., родственные отношения)

Правовые основания пользования жилым помещением ____________________

____________________________________________________________________

Семья инвалида состоит из ___ человек, в том числе

(обязательно указать заявителя):

N	Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Зарегистрирован по адресу, указанном в паспорте, постоянно или временно (указать срок)	Место работы должность

Также в данном помещении проживают:

N	Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Зарегистрирован по адресу, указанном в паспорте, постоянно или временно (указать срок)	Место работы должность

7.2. по месту регистрации заявителя по адресу: _____________________

____________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в т.ч. наименование населенного пункта

                   и улицы, номер дома и квартиры)

Жилое помещение принадлежит ________________________________________

                                 (Ф.И.О., родственные отношения

                                           с заявителем)

Документ, подтверждающий правовые основания владения и пользования

данным помещением __________________________________________________

Жилое помещение: частный дом, отдельная квартира (___ комнатная),

комната в коммунальной квартире, комната в общежитии, иное (указать)

____________________________________________________________________

Этаж _____ Наличие лифта (нужное подчеркнуть): да, нет.

Наличие пандуса: да, нет.

Наличие балкона (нужное подчеркнуть): да, нет.

Наличие дополнительных приспособлений для передвижения в пределах

помещения инвалида-колясочника: (указать какие): __________________

____________________________________________________________________

Условия проживания: ________________________________________________

                      (дом деревянный, каменный, крупнопанельный,

                                   ветхий, аварийный)

Наличие коммунально-бытовых удобств ________________________________

____________________________________________________________________

(благоустроенная, полублагоустроенная, неблагоустроенная/ водопровод,

                       центральное отопление)

Общая площадь помещения ___ кв. м., жилая площадь ___ кв .м.

Общее состояние жилого помещения ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7.3. обследование жилищных условий проживания членов семьи заявителя

(заполняется в случае проживания членов семьи отдельно от заявителя)

по адресу: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в т.ч. наименование населенного пункта

                    и улицы, номер дома и квартиры)

Жилищные условия членов семьи по месту фактического проживания

(нужное подчеркнуть): частный дом, отдельная квартира (__ комнатная),

комната в коммунальной квартире, комната в общежитии, иное (указать)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Этаж ____ Наличие лифта (нужное подчеркнуть): да, нет.

Наличие пандуса: да, нет.

Наличие балкона (нужное подчеркнуть): да, нет.

Наличие дополнительных приспособлений для передвижения в пределах

помещения инвалида-колясочника: (указать какие):___________________

____________________________________________________________________

Условия проживания: ________________________________________________

                      (дом деревянный, каменный, крупнопанельный,

                                  ветхий, аварийный)

Наличие коммунально-бытовых удобств ________________________________

____________________________________________________________________

(благоустроенная, полублагоустроенная, неблагоустроенная/ водопровод,

                        центральное отопление)

Общая площадь помещения ______ кв. м., жилая площадь _____ кв. м.

Общее состояние жилого помещения ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Жилье принадлежит __________________________________________________

                            (Ф.И.О., родственные отношения)

Правовые основания владения и пользованием жилым помещением ________

____________________________________________________________________

Также в данном помещении проживают:

N	Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Зарегистрирован по адресу, указанном в паспорте, постоянно или временно (указать срок)	Место работы должность

IV. Заключение комиссии

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи членов комиссии _____________ ______________________________

                          (подпись)              (Ф.И.О.)

                        _____________ ______________________________

                          (подпись)              (Ф.И.О.)

                        _____________ ______________________________

                          (подпись)              (Ф.И.О.)

                        _____________ ______________________________

                          (подпись)              (Ф.И.О.)

                        _____________ ______________________________

                          (подпись)              (Ф.И.О.)

Подпись заявителя       _____________ ______________________________

                          (подпись)              (Ф.И.О.)